高建忠.读方用方笔记（九）临证谈理中丸

我们上一节讲到了《伤寒九十论》里的医案，先用理中丸，后用五积散，我们来分析一下五积散到底起什么作用。

五积散：主治外感风寒，内伤生冷引起的寒、湿、气、血、痰五积之证。张璐说：此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。

实际上，五积散这么一张大方子，治疗的是表里上下的寒湿证，而理中丸是治疗中焦虚寒的一张方子，如果我们按先袪邪，后扶正，先治表，后治里的原则的话，应该也用五积散，后用理中丸的机会会多一些，不应该先用理中丸后用五积散啊，难道就不怕“参术之补，有碍寒湿之行。”许叔微没有读过这句话，但是，道理是一样的，为什么？许叔微在这里用了一个“止”，止以理中丸。那这个“止”是“止”什么呢？止吐泻。

许叔微告诉我们，对于曹生这个病，先用理中丸把吐泻止了，再用五积散把病治了。这是什么意思呢？理中丸不是治病的，就是止吐泻的，而真正治曹生这个病要靠五积散来治。

反过来我们再思考，理中丸为什么不出在太阴篇里而是出在霍乱篇里呢？理中丸的第一功效是主治吐泻，而不是别的。我们从教材里学到理中丸温中补虚，治疗中焦虚寒，似乎也没有错，不如我们直接把理中丸的功效提出来，理中丸的第一功效就是止吐泻。

理中丸就是止吐泻的。那么理中丸温补中焦的这个功效是在哪里说的？肯定是后世提出来的，温补中焦是治疗内伤病的，治疗内伤虚寒证的。而在张仲景笔下，在伤寒论里，理中丸的功效主要是止吐泻。

对于曹生这个病，急则治标，所以，必需要先用理中丸把吐泻止掉。

我们在返回去看看前面（笔记第二第三里）的90岁的老人，为什么会想到理中丸？就是止吐泻，再返回去看前面的那个学生（笔记一），发烧，拉肚子，呕吐，不吃东西，为什么会用理丸，仍然是止吐泻。

如果吐泻止了，发烧不止，我们还可以继续治发烧，就像霍乱里面说的，先用理中丸，后用桂枝汤，但是，现在退烧的西药也有很多，实在是烧得不行了，也可以临时让病人可服退烧药，这样处理都是可以的。但是先用理中丸止吐泻是首当其冲的 。

我们再返回来思考90岁的老人疾病的诊断，应该诊断为什么病？应该诊断为霍乱，不应该诊断为内科的腹泻，也不应该诊断为伤寒里的太阴病。为什么？如果我们诊断为内科的腹泻病，那么我们治疗就是去治腹泻，而治腹泻是需要治病的，也就是直接奔着这个病去了，太阴病也是一样的，也是朝这个病去，而只有诊断为霍乱，你才不会朝治病去，而是直接想到理中丸的功效止吐泻。

就因为理中丸的功效是止吐泻，就直接诊断了。