临床中我们经常会碰到一些患者，甘油三酯（Triglyceride, TG）升高，同时伴高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C）降低，这类患者需要降甘油三酯治疗么？首选贝特类药物吗？47 岁男性，静坐人群，身高 170 cm，体重 65 kg，BMI 22.5 kg/m²，腰围 82 cm，血压 114/82 mmHg，既往空腹 TG 最高达 15 mmol/L，间断服用非诺贝特。无胰腺炎发作史，2 ～ 3 年前曾行冠脉 CTA，检查提示左前降支约 50% 狭窄，嘱口服他汀及阿司匹林（未能执行）。本次空腹血检除血脂异常外，其余指标正常；颈动脉超声未见斑块；腹部超声提示脂肪肝；胸部 CT 平扫提示冠状动脉左前降支少许钙化；静息心电图未见异常。▸ 2019 ESC 血脂管理指南建议，≥ 2 支以上主要冠脉分支 > 50% 狭窄的患者可划分为心血管疾病极高危人群。该患者 2 ～ 3 年前冠脉 CTA 左前降支约 50% 狭窄，划分为高危人群。对于心血管病高危人群，首先看 LDL-C 是否达标，该患者 LDL-C 明显低水平，应以 Non-HDL-C 为干预目标值，因此降脂首选他汀，予瑞舒伐他汀 10 mg qd。此外，患者 TG > 5.6 mmol/L，可联合非诺贝特及 Omega-3 降 TG。尽管本例患者 TG 明显升高，但在选择用药前需要先评估心脑血管风险，优先使用他汀降胆固醇，在此基础上联合非诺贝特和 Omega-3 降 TG 降低胰腺炎风险及进一步降低心脑血管风险。▸ 2020 中国心血管疾病一级预防指南建议：40 ～ 70 岁高危合并 1 项风险增强因素（TG 升高）但无高出血风险患者，可考虑应用低剂量阿司匹林（75 ～ 100 mg qd）进行一级预防。▸ 2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南建议：40 ～ 70 岁具有较高心血管疾病风险人群，在无增加出血风险情况下，可以考虑口服低剂量阿司匹林一级预防。▸ 2019 ESC 和 EASD 联合发布的糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：无明确禁忌下，心血管疾病风险高危或极高危糖尿病人群，可以考虑口服低剂量阿司匹林一级预防。低-中危风险糖尿病人群不推荐阿司匹林一级预防。总体来看，阿司匹林一级预防的对像主要为高危-极高危风险人群，就本病例而言，个人认为以降脂治疗为主要干预措施，如患者同意，可以考虑低剂量阿司匹林一级预防。44 岁女性，静坐人群，身高 166 cm，体重 55 kg，BMI 20 kg/m²，腰围 71 cm，血压 112/80 mmHg，既往有海绵肾、双肾钙化病史（曾多次肾内专科就诊，排除可能的代谢性疾病，拟诊海绵肾，确切病因不清楚)，不吸烟，偶尔饮酒，口味偏咸，家族成员无早发心脑血管疾病史。肝功能、血糖指标，甲功等其它血检正常，颈动脉超声未见斑块，胸部 CT 冠脉未见钙化。首先，根据患者的肾功能检查，估算肾小球滤过率（eGFR）42 mL/min/1.73m²，每日尿白蛋白排泄量在 30 ～ 300 mg/d 区间，可以明确患者处于慢性肾脏疾病分期 CKD 3 期。▸ 根据 2020 中国心血管疾病一级预防指南（见图 1）以及 2019 ESC / EAS 血脂管理指南标准，该患者可直接列为心脑血管疾病高危人群，无需进行 10 年风险评估。图 1 来源：2020 中国心血管疾病一级预防指南▸ 2020 中国心血管疾病一级预防指南建议，高危人群的血脂管理目标为 LDL-C < 2.6 mmol/L，Non-HDL-C < 3.4 mmol/L，TG < 1.7 mmol/L。▸ 2019 ESC / EAS 血脂管理指南建议，高危人群血脂管理目标为 LDL-C < 1.8 mmol/L，同时 LDL-C 下降幅度较基线值降低 50% 以上，Non-HDL-C < 2.6 mmol/L，ApoB < 0.8 g/L，TG < 1.7 mmol/L。应当注意，心脑血管疾病的一级预防是以 LDL-C 为主要干预目标，如伴高 TG，则以 Non-HDL-C 为干预目标，因此该患者应首选他汀，而不是贝特。此外，高强度他汀本身就可以降低 TG 25 ～ 30%，因此对于该患者高 TG 的情况，可以在 LDL-C / Non-HDL-C / ApoB 达标后，联合使用高纯度鱼油（omega-3 脂肪酸）或贝特。国内外指南高危人群目标值有差异，该患者可以设定血脂管理目标值为 LDL-C < 1.8 mmol/L，Non-HDL-C < 3.0 mmol/L。针对患者 B，采用中-高强度他汀 —— 阿托伐他汀 20 ～ 40 mg qd（阿托伐他汀在肾功能不全患者无需调整剂量），若选择瑞舒伐他汀，当 eGFR < 30 mL/min/1.73m²，最大单日剂量为 10 mg qd。患者 44 岁，CKD 3 期，心血管疾病高危人群，风险增强因素有甘油三酯 TG ≥ 2.3 mmol/L，但颈动脉未见斑块和胸部 CT 冠脉无钙化，建议优化生活方式，增加运动，以降脂治疗为主要干预措施，暂不使用阿司匹林。患者尿酸（UA）577.00 umol/L，无痛风发作史，合并慢性肾脏疾病 3 期，双肾多发钙化、结石，个人意见口服非布司他 40 mg qd 降尿酸治疗。64 岁男性，静坐人群，身高 164.5 cm，体重 75 kg，BMI 27.7 kg/m²，腰围 96 cm，血压 120/80 mmHg，吸烟，有血糖血脂升高史，未用药。本次检查发现血脂异常，血糖指标在糖尿病前期范围；颈动脉超声提示右侧颈内动脉起始段见大小约 3.2 mm x 2.3 mm 软斑；胸部 CT提示冠脉无明显钙化，主动脉管壁少许钙化斑块。▸ 根据 2020 中国心血管疾病一级预防指南，该患者需要评估其 10 年 ASCVD 和心血管病风险（如下图），为中危；而根据 2018 AHA/ACC 指南，该患者 10 年风险估算为 22.7%，大于 20% 属于高危风险人群（见图 2）。图 2. AHA/ACC 在线 10 年风险计算器▸ 2018 ACC/AHA 指南建议心血管病风险增强因素有：年龄 ≥ 65 岁；代谢综合征（符合 5 项中的 3 项即可诊断：腹围 > 85 cm；非空腹甘油三酯 > 1.7 mmol/L；血糖异常；低 HDL-C < 1 mmol/L；男性）。▸ 2019 ESC / EAS 血脂管理指南建议心血管病风险增强因素有：颈动脉斑块；超重 + 中心性肥胖，不运动人群，非酒精性脂肪肝。综合上述，患者 C 应归为高危风险人群，首选他汀，同时教育患者积极减重，增加运动，如无法通过生活方式减轻体重降低 TG，可联合 Omega-3 或贝特类药物。
此外，患者处于糖尿病前期，如未能减轻体重，对于高危人群，口服二甲双胍延缓糖尿病进展也是合理的选择。
本例患者高危，但颈动脉斑块未造成明显狭窄（< 50%）, 冠脉也未见钙化，以他汀为主要一级预防措施，同时积极减重，增加运动量，暂不使用阿司匹林。36 岁男性，静坐人群，身高 170 cm，体重 80 kg，BMI 27.6 kg/m²，腰围 95 cm，血压 110/76 mmHg，不吸烟，无早发心脑血管疾病家族史，颈动脉超声未见内膜增厚及斑块，胸部 CT 未见冠脉钙化，超声提示脂肪肝。实验室检查提示肾功能尿酸升高，肝功血糖正常。患者年龄 < 40 岁，TC 5.67 mmol/L，LDL-C 2.7 mmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，TG 4.7 mmol/L。由于目前未来 10 年心血管风险计算模型一般要求年龄 ≥ 40 岁，因此估算患者终生心血管风险为 46%，理想水平为 5%（见图 3）。该患者主要问题为超重 + 腹型肥胖，无其它危险因素，处理上建议积极减重，以生活方式干预为主要手段，2 ~ 3 月后复查血脂水平，如无法控制体重，随着年龄增加，可以适时启动他汀治疗。患者 D 非心血管高危人群，TG < 5.6 mmol/L，不建议单独降 TG 治疗，如患者有需求，可以口服 Omega-3 脂肪酸降 TG，此类非处方保健品，患者相对来讲更易接受。应根据患者的各项客观指标，参考指南里的风险评估流程图及未来 10 年心血管风险在线计算公式，结合各种风险增强因素（年龄，吸烟史，家族史，颈动脉斑块，冠脉钙化情况等等）综合分析、评估患者心脑血管疾病风险。▸ 对于高危-极高危风险的患者，在无禁忌情况下，一级预防应使用他汀，以 LDL-C / Non-HDL-C / ApoB 为干预目标，上述指标达标后，如合并 TG 升高，再进一步联合贝特或 Omega-3 脂肪酸降 TG，而不是看到 TG 升高就直接降 TG 治疗。▸ 对于低危心血管风险人群，TG < 5.6 mmol/L 应以生活方式干预为主，单一降 TG 目前不作为心血管疾病的一级预防。阿司匹林一级预防应结合患者实际情况，在高危-极高危人群中使用，低-中危人群不应使用阿司匹林。牢记他汀才是一级预防的首选用药，不是阿司匹林，不是阿司匹林，不是阿司匹林。参考文献：
1.2020 中国心血管病一级预防指南
2.2017 中国高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识
3.2018ACC/AHA 血脂管理指南
2.2019ESC/EAS 血脂管理指南
3.2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南
4.2019ESC 和 EASD 联合发布的糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南
