教你读懂超声心动图之风湿性心脏病
只说说我的知识和经验，同行看到一起讨论下。普通观众请看粗体字。
风湿性心脏病是我做心脏彩超会看的第一个阳性病种。常见于农村，为什么？因为现在都用抗生素，风湿性心脏病比以前少了很多。如今多是医疗条件差，或者喜欢熬过去的人罹患。
临床上表现有二尖瓣面容：如下
双颊紫红。请忽略那个人的眼神，看他的双颊。当然临床中如果出现了上述面容是比较重了。经常是体检发现心脏杂音、心音增大和脑梗来检查的。什么杂音？舒张期隆隆样杂音，听诊器放在心尖听得最清楚。
风湿性心脏病最常见的是二尖瓣受累，占百分之八十，二尖瓣和主动脉瓣一起受累占百分之二十，其他的情况少许个别。
那么我们来说说什么是二尖瓣。大概是下面这样：
二尖瓣是左心房的血流流进左心室的一个闸门。如果它出了问题，那么意味着血液从左心房流向左心室就会出现问题。一般分为以下情况
1.狭窄
二尖瓣狭窄——左心房的血流难以通过二尖瓣进入左心室——左心房增大——引起房颤和左心房内血液瘀滞（这是左心房内形成血栓的重要条件，特别是在左心耳里面很容易形成，所以很多人是血栓掉了引起脑梗住院发现风心病的，请萌新的医生注意角落里的血栓，你们去检查的时候也可以提起问医生看清楚，但是请你注意语气）——肺血瘀积，引起肺循环高压——右心房室增大，体静脉回流不畅，下腔静脉增宽（二尖瓣面容，脚肿）——心衰——然后就没有然后了。
2.关闭不全
其实差不多，因为都是左心房里的血液过多引起的一系列血流动力学变化。关闭不全就是反流量大了，有一点生理反流是正常的。反流使得本来应该被左心室打出去的血液回流到左心房了。然后左心房就增大了，之后的发展基本一样。
3.狭窄合并关闭不全
有人问狭窄了怎么会关闭不全呀？你是不是唬我？请问一扇门的面积小和它关不上应该没有什么关系吧？这种情况的血流动力学改变引起的病理变化就是上述两种情况的加强版咯。自己体会。
咱们再来看看主动脉瓣。我也不想废话那么多，但是实在是后面要用的。
主动脉瓣是左心室的血流入主动脉的闸门。如果它出了问题，那么意味着血液从左心室流向主动脉就会出现问题。由于人体供血包括心脏的供血都要通过这道门，所以它如果长时间关闭，就意味着死亡，当然这种情况很少见。请注意血流的路线：左心房——二尖瓣——左心室——主动脉瓣——主动脉。这是一条通路，在后面讲联合瓣膜病变的时候会用到。
1.狭窄
主动脉瓣狭窄——左心室的血流难以通过主动脉瓣进入主动脉——左心室内滞留血多，左心室压力增大（请注意此处与左心房的不同，学医的同学请翻开生理学课本温习下心肌的前负荷后负荷。刚刚开始的时候前负荷增加一点，心脏做工是多的，再后来前负荷太大了，心脏做工就小了，但是我们还不能说心肌就不行了，这是别的坑了，此处不再说了）——左心室做工增加，室壁肥厚——压力持续增大，左心室腔内径增大——左心衰——左房大——此后同前，但是往往发展不到右心衰患者就死了。
2.关闭不全
主动脉瓣关闭不全——左心室流入主动脉的血部分回流到左心室——所以接下来你懂的.......哈哈哈
3.狭窄合并关闭不全。嗯.......
还有情况就是二尖瓣和主动脉瓣同时出现问题了怎么办？我就不再说病理改变了。下面结合超声告诉你们结果就好。有兴趣而且脑子活的童鞋可以自己推导一下。
有人肯定受不了了，你不是说教我看超声吗？半天不说超声怎么看。这句话说给刚入行的萌新听的→我们看心脏彩超要充分理解一个疾病，紧密结合临床表现，多问病史，才能做出最准确的诊断。你是个超声医生，不是个做检查的。
下面说说二尖瓣狭窄超声的特征
一：M型二尖瓣前叶呈城垛样改变（城墙）↓
正常的是这样的↓
二：二尖瓣水平短轴切面鱼嘴样改变↓
正常是这样的↓
三：二尖瓣瓣口频谱改变：流速增快，频谱中空消失↓
以上是二尖瓣狭窄的主要证据。为什么叫证据？这不是很明显吗？狭窄的太明显了。那么问题来了，我们为什么要说二尖瓣是狭窄的？狭窄的程度有多少？
要用这些数据来说话。作为一个患者或者患者家属应该知道自己的病的程度如何。这对于你的决策很重要。一般来说，单纯的二尖瓣轻度狭窄不需要手术，中度以上的要考虑手术。手术方式多半为二尖瓣置换，在二尖瓣情况良好的情况下，医生可根据自身情况选择二尖瓣成形术，然而做得好的人不多。为什么要单纯？还有不单纯的？对啊。还有合并二尖瓣反流，合并主动脉瓣病变的情况。所以说病情复杂就在这里，一个病会有很多种情况，治疗手段各不相同。俗话说隔行如隔山，在医院，不同科室之间就隔着一座山。所以我们经常要一起讨论会诊，那样才能真正认识一个病人的情况。
下面是我自己的标准：
单纯二尖瓣狭窄情况下二尖瓣瓣口面积：
大于1.5cm²，轻度狭窄；
1.5-1.0cm²，中度狭窄；
小于1.0cm²，重度狭窄。
二尖瓣平均压差：
5-10mmHg，中度狭窄；
大于10mmHg，重度狭窄。
有些人会用压力减半时间，我觉得受到的影响比较大，我会在上面的数值基础上评估。
不单纯的情况下：
左房压升高（二尖瓣关闭不全）；
左室压升高（主动脉瓣狭窄或关闭不全，左心衰）；
综合考虑左房压及左室压之后，结合二维切面的瓣口面积去估算狭窄程度。
还有一种情况比较纠结，就是轻度的二尖瓣狭窄。因为没人教我二尖瓣狭窄是什么标准。然后有人会去百度，结果如下：
1.正常
二尖瓣瓣口面积4～6cm2。
2.轻度狭窄
二尖瓣瓣口面积1.5～2.0cm2。
这我知道，可是二尖瓣狭窄程度不严重的时候它可不是那么容易测出面积的，你测的面积几乎是不准确的。所以二尖瓣前叶的M型形态，频谱及二维切面的形态都应该综合起来考虑，判断二尖瓣是否存在狭窄。