十九、五苓散 黄煌基层医生

十九、五苓散

古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，有保肝、降脂、利尿等作用，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。

【原始配方】　猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。（《伤寒论》《金匮要略》）

【方证提要】　口渴而小便不利，或水入则吐，或汗出，或呕吐，或口燥烦，或悸动，或癫眩，或下利者。

【适用人群】1.口渴胖舌：口渴，渴感明显，茶杯不离身，常喝水润口；舌胖大质嫩边齿痕，苔白厚腻或水滑苔。2.吐水腹泻：上腹部不适，容易吐水；胃内振水音，或明显肠鸣音；腹泻或大便不成形，饮冷或进食瓜果易腹泻。3.头晕眼花：头晕头痛，走路不稳；畏光、眼花缭乱，或复视；心悸脐跳。4.尿少：小便量少色黄不畅，或量多次频。容易出现腹水、胸水。5.肤黄多水：皮肤黄，缺乏光泽；易浮肿，多汗，皮损易渗出，多水疱。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以水样便腹泻为表现的疾病，如夏秋季的胃肠型感冒、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、化疗后腹泻、脂肪肝腹泻、抗生素腹泻、酒后腹泻、婴幼儿腹泻等。2.以吐水为表现的疾病，如急性胃炎、妊娠呕吐、醉酒呕吐、幽门狭窄、新生儿呕吐、溺水后呕吐等。3.以浮肿为表现的疾病，如单纯性肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化、肿瘤化疗后肝损害、经期浮肿、经前期紧张症、肾性高血压、痛风、高血尿酸等。4.以体腔积液为表现的疾病，如腹水、心包积液、脑积水、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、羊水过多等。5.以尿频为表现的疾病，如尿崩症、小儿多饮症。6.以头痛头晕为表现的疾病，如顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃综合征、眩晕症、晕车晕船、妊娠高血压综合征、垂体瘤、肾上腺肿瘤、醛固酮增多症等。7.以畏光眼花、头痛为表现的疾病，如青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、假性近视、夜盲症、急性泪囊炎。8.以多汗、渗出为表现的疾病，如扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等。

【加减变化】1.低热、淋巴结肿大、胸闷恶心、食欲不振者，合小柴胡汤。2.腹胀、嗳气、咽喉异物感、舌苔厚腻，合半夏厚朴汤。3.暑天多汗、头痛烦渴、小便涩者，加滑石15g，寒水石15g，石膏20g，甘草5g，名桂苓甘露饮。4.腰腿疼痛、血压高者，加怀牛膝30g。5.黄疸或胆红素偏高、出黄汗者，加茵陈30g。6.眼病、小便不利，加车前子15g。

【使用注意】1.本方虽有纠正脱水的作用，但对于重度脱水及伴有严重电解质紊乱者，不能单纯依靠本方，须结合补液等其他纠正电解质紊乱的措施。2.少数患者服用本方后会出现腹泻或便秘，可减量或停服。

【黄煌解说】1.五苓散适用于一种脂肪、血糖、尿酸等物质代谢不全造成的高渗性水液潴留状态。该状态的形成，多与过用抗生素、激素、保健品、化疗药以及饮食太肥美、长期大量饮酒、滥用味精等食品添加剂有关；也与免疫功能紊乱、病毒感染等有关。古代中医用“蓄水”来解释，也有称之为“水毒”的。代谢障碍类疾病、病毒性疾病、自身免疫性疾病、局部水肿性疾病多见本证。应用本方的条件是：患者的消化吸收道功能低下，或胃肠内停水，或呕吐或腹泻。五苓散是体腔积液的清除剂，小便通畅是起效标志。2.五苓散多用于以腹泻为主的疾病，如胃肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、脂肪肝、婴幼儿腹泻、夏季吃西瓜腹泻等。可单独使用本方，也可根据病情配合半夏厚朴汤、平胃散、六一散、藿香正气散等。胃肠型感冒，配半夏厚朴汤、藿香正气散最好，对于那些使用抗生素无效的夏秋季腹泻，最有效果。从报道来看，五苓散原方对婴幼儿腹泻效果肯定。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄，可使许多顽固的泄泻迅速得到改善，尤其是伴有脱水者。我用于脂肪肝患者的腹泻，也有效果。3.五苓散用于各种呕吐，如酒后呕吐、急性胃肠炎呕吐、妊娠呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐等。其呕吐多见水入即吐，特别是大量饮酒以后出现饮水则恶心呕吐、腹泻、口渴、少尿、面部潮红浮肿、头昏胸闷等，用五苓散有效。所以本方能解酒。4.五苓散治渴，可用于干燥综合征患者，口眼干涩同时伴有浮肿、大便不成形、舌胖有齿痕、口干腻等，合用小柴胡汤，有缓解口干、消除疲劳感、止泻等功效。5.剧烈头痛，常规方法无效，可以试用五苓散。日本一项临床研究表明，五苓散合吴茱萸汤治疗月经期间的偏头痛，对70%的患者有效，有效者大多有以下临床表现：下雨前一天头痛加重，头重、眩晕、浮肿、小便不利等；而无效者通常没有以上表现。（《日东医志》2017年，第1期，34～39页）此外，脑瘤头痛、垂体瘤头痛、偏头痛、高血压头痛等，如为五苓散适用人群者，均可用本方。方中泽泻、白术可以大量使用。6.眼病，如葡萄膜炎、玻璃体混浊、青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、夜盲症、急性泪囊炎等，患者见畏光、视力模糊（眩）、头晕、步履不稳、头痛、头晕、浮肿、口渴者，可用本方。7.体腔内积液，如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、盆腔积液、肾积水、鞘膜积液、羊水过多等。我对慢性肝炎肝硬化见浮肿、腹泻者，常用本方加芍药、牛膝等治疗。8.肝病多见五苓散方证。慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、药物性肝损等见腹泻、口渴、多汗、面黄舌淡者，可用本方。浮肿、血清白蛋白低下者，重用白术；轻度黄疸，加茵陈蒿；轻度贫血，合当归芍药散；腹水，合真武汤、怀牛膝等。9.代谢障碍类疾病，如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、痛风等。糖尿病病人伴有的口渴、黏腻感，以及呕吐清水和间歇性腹泻也不少，大约在20%以上，与五苓散证的口渴、吐水、水泻相重合。五苓散证的“小便不利”，与糖尿病的多尿相一致。如口黏腻，舌苔厚者，五苓散中用苍术为好。高脂血症患者多有肥胖、多汗、口渴、腹泻腹胀等，其人舌体胖大有齿痕，经常脂肪泻者，适用五苓散，方中泽泻当重用；加茵陈蒿，可以减肥。痛风者大多饮食肥美，其人多怕热多汗，腹泻，口渴，可以常服五苓散。足肿痛，加怀牛膝；关节红肿，加黄柏；疼痛剧烈，不可触碰，加附子；汗多、浮肿，加麻黄、石膏、甘草（越婢汤）。10.皮肤渗出明显或有水疱者可用五苓散。日本医家多用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。11.服用本方后“多饮暖水，汗出愈”，为张仲景经验。若药后饮冷可能导致药物失效或加重腹泻。应嘱咐患者平时忌食冰冷食物，并调整饮食结构，戒酒肉厚味。