【精讲伤寒】刘渡舟老先生：桂枝去桂加茯苓白术汤

导读

病有类似太阳病，实非太阳病，临证时不能不加以辨别。如有一种病表现为头项强痛，翕翕发热而无汗，并有小便不利，心下胀满微痛。

若辨头项强痛、翕翕发热为表不解，投以桂枝汤发汗;

或认为心下满微痛是里邪凝结，用攻下法治疗均不见效，

如《伤寒论》中所说:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。

此证汗之不解，下之不愈，究竟是什么病证呢？

由于膀胱气化失司，水邪内停，故小便不利；

水邪凝结，影响中气不运，所以心下胀满微痛。

经脉与脏腑相通，腑病影响了在外之经气不和，故见头项强痛、翕翕发热等证，这是水遏阳郁不得宣畅的表现，属于太阳之邪内陷，以致膀胱气化失职的水饮内停之证。

与太阳中风的翕翕发热、汗出、恶风之证截然不同，所以不能用桂枝汤，应该用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

桂枝去桂加茯苓白术汤由芍药、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、白术组成。

因为表无邪，故不用桂枝;

水饮内停，小便不利，故加茯苓、白术;

方中用生姜，可健胃以散心下之饮;

用芍药助疏泄以解心下之痛;

甘草、大枣有培土制水的功效。

因本方所治之证，属太阳之里影响于太阳之表，并无太阳表证存在，故不需汗出而解，只要“小便利则愈”。

医案举例

陈慎吾老大夫，曾治一发热患者，屡经医治，发热不退。

问其小便不利，而胃脘胀满不舒，脉沉而弦，舌苔白而水滑，辨为水饮内停，阳气外郁，乃不治热而治水，用桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂热退而安。

对桂枝去桂加茯苓白术汤证，各医家也有不同的看法，《医宗金鉴》认为:“去桂当是去芍药。

此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热、无汗之表乎？

故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓、术之渗湿，使表里两解，则内外诸证自愈矣”。

自《医宗金鉴》提出“去桂当是去芍”之说后，对这个问题就展开了争论，同意《医宗金监》观点者亦有不少人，故将此见解提出来，供参考。

以上列举了桂枝汤的加减诸证，虽不能面面俱到，但可举一反三，触类旁通。

后世医家徐灵胎在此方基础上加黄芪、当归;

叶天士则加杏仁、干姜、五味子等等，他们均能在辨证论治的原则指导下，做到随证加减，灵活变通，不断地扩大了桂枝汤的应用范围。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤有益气养血，调和营卫之功。

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