临床上常见几种贫血的血象及骨髓象变化特点
本文审稿专家：
第三军医大学西南医院 杨再林
温州医科大学检验医学院 潘智勇
缺铁性贫血(iron deficiency anemia.IDA)是指由于各种原因导致机体用来制造血红蛋白的贮存铁减少甚至耗尽时所发生的贫血。
缺铁性贫血是贫血中最常见的类型，多发生于幼儿、妊娠及哺乳期妇女、慢性失血及胃肠道吸收功能障碍者。
(一)血象
1.红细胞、血红蛋白减少，以血红蛋白的减少更为严重。贫血轻微时红细胞形态可有轻微变化。重者则呈典型的小细胞低色素性改变。MCV<82fl、MCH<27pg、MCHC<320g/L、RDW>l5%。镜下血涂片红细胞形态大小不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。
2.白细胞计数及分类一般正常。
3.血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多。
4.网织红细胞常轻度增高。服用铁剂后可迅速增高。
(二)骨髓象
1.骨髓增生活跃或明显活跃。
2.红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常>30%，其中以中、晚幼红细胞增多为主，其幼红细胞胞体常较正常为小，胞质量少而着色偏蓝，边缘不整齐，呈锯齿状如破布，细胞核小而致密，表现为“核老浆幼”的核浆发育不平衡改变。
3.粒系细胞总百分率常因红系增生而相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。
4.粒、红比值降低。
5.巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。
6.成熟红细胞形态学变化同外周血。
(三)细胞化学染色
骨髓涂片铁染色显示细胞外铁阴性，内铁明显减少或缺如，幼红细胞中铁小粒减少且着色浅淡。
(四)其他检查
血清铁、血清铁饱和度及血清铁蛋白可呈不同程度的减低，血清总铁结合力增高。
巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)系由于某些原因引起叶酸，Vit.B12缺乏，或机体对叶酸、Vit B12，需求过盛或吸收障碍，最终导致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍的特殊类型的增生性贫血。常发生于偏食、营养不足、妊娠妇女、婴幼儿、慢性胃肠疾患等。
(一)血象
1.红细跑、血红蛋白均减少而以红细胞减少更为严重，MCV>92fl，MCH>31pg、MCHC多正常，RDW>15%。镜下血涂片成熟红细胞体积大小不等，形态不规则，以椭圆形大红细胞为多见，由于细胞厚度加大或饱含血红蛋白其生理性中心淡染区缩小甚至消失，着色较深，并可见Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及少数幼红细胞。
2.白细胞计数减低或正常，中性粒细胞胞体略偏大，成熟粒细胞可见分叶过多现象。
3.血小板计数减低或正常，可见巨大血小板。
4.网织红细胞绝对值常减少。
(二)骨髓象
1.骨髓增生活跃或明显活跃。
2.红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常可>40%，原巨幼红、早巨幼红细胞比例常增高，各阶段巨幼红细胞出现，常>10%。其细胞形态学特点为：①细胞胞体增大；②细胞核染色质疏松呈颗粒状，似海绵或有蚕蚀感而着色较浅淡，中、晚巨幼红细胞核型多不规则可呈花瓣乃至分叶状，可见核分裂象及Howell-Jolly小体等；③细胞核与胞质发育不平行，表现为胞核的发育明显落后于胞质，呈“核幼浆老” 的核浆发育不平衡改变。
3.粒系细胞总百分率常相对减低，并可见巨晚、巨杆状核粒细胞及分叶核粒细胞核分叶过多现象。
4.粒、红比值明显减低或倒置。
5.巨核细胞数量正常或减少，可见部分巨核细胞发生巨型变如胞体过大，分叶过多，核染色质疏松、胞质内颗粒减少等。可见巨大血小板。
6.成熟红细胞形态学变化同外周血。
(三)其他检查
血清Vit B12含量减低常<l00pg/ml(参考值l45～970pg/mg)血清叶酸含量减低常<3ng/ml(参考值3.5～8.6ng/ml)。
溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)指由于某些原因使体内红细胞寿命缩短、破坏增加并超过骨髓代偿能力所引起的一组贫血。尽管溶血性贫血的病因十分复杂，种类繁多，但其血液学改变有以下共同之处。
(一)血象
1.红细胞、血红蛋白减少，二者多呈平行性下降，MCV可正常、增高或减少。镜下血涂片成熟红细胞大小不均明显，异形红细胞明显增多。易见嗜多染、泪滴状及盔形等异形红细胞，并可见红细胞碎片，并可见Howell-Jolly's boby、Cabot's ring 及出现幼红细胞。
2.白细胞计数可正常、增高或减少。
3.血小板可正常、增高或减少。
4.网织红细胞明显增多常>10%。
(二)骨髓象
1.骨髓增生常明显活跃。
2.红细胞系增生显著，以中晚幼红细胞增生为主，总百分率常>40%，原始及早幼红细胞可有增多，易见分裂型幼红、嗜碱点彩及H-J小体等现象。
3.粒系细胞总百分率可相对减低，但其各阶段比例及细胞形态染色大致正常。
4.粒、红比值明显减低甚至倒置。
5.巨核细胞正常或增多。
6.成熟红细胞形态学改变同外周血。
(三)其他检查
1.红细胞寿命缩短。
2.血清总胆红素增高，主要为间接胆红素增高。
3.尿中尿胆原、尿胆素含量增高。
4.尿含铁血黄素实验可阳性(血管内溶血如PNH时)。
（注：若形态学检查是出现特殊形态的红细胞应在报告中特别指明并描述，并报告其比例，如球形红、靶形红等）
再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)为一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓中多能造血干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷与紊乱而导致骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。男性多于女性，青壮年占多数。国内根据其病程、临床表现、血象和骨髓象特征将再生障碍性贫血分为急性AA与慢性AA两型。结合国外对AA的分类方法，目前临床上对再生障碍性贫血更常见分类为：重型再障Ⅰ型、重型再障Ⅱ型、轻型再障或慢性再障。
(一)急性再生障碍性贫血（亦称重型再障Ⅰ型）
1.血象
(1)红细胞、血红蛋白多严重减低，二者呈平行性下降，为正常细胞正常色素性贫血。
(2)白细胞严重减少，中性粒细胞常<0.5×109/L，分类时可见中性粒细胞极度减少而呈淋巴细胞相对增多，甚至可达100%。
(3)血小板严重减少，常<20×109/L。
(4)网织红细胞严重减少，常<1%，其绝对值亦减少常<15×109/L。
2.骨髓象
由于再生障碍性贫血红髓病变广泛并代之以脂肪组织，涂片上脂肪滴明显增多，常需多次、多部位穿刺方可诊断。
(1)多部位（包括胸骨骨髓）骨髓增生减低或重度减低。
(2)粒、红、巨三系均明显减少。早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。无明显的病态造血。粒细胞系以成熟粒细胞为主，幼红以中、晚幼红为主。
(3)淋巴细胞相对增多可达80%或更多。
(4)浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多，成堆出现者即为“非造血细胞团”。
(二)慢性再生障碍性贫血（包括轻型再障和重型再障Ⅱ型）
慢性再生障碍性贫血由于骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶，因此穿刺所见不全一致，更需多次、多部位穿刺来进行诊断。病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，则称为重型再障Ⅱ型。
1.血象
血红蛋白下降速度较慢。红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板均见减少，但达不到急性再障的程度，发生的先后也可有不同。
(1)血红蛋白、红细胞中或重度减低，多为正常细胞、正常色素性贫血。
(2)白细胞减少，其中性粒细胞减少的程度不及急性型，淋巴细胞相对增多。
(3)血小板减少，但较慢性为高，并可见形态异常者如体积小，形态不规则，胞质内颗粒减少等。
(4)网织红细胞可>1%甚至达2%～3%，但其绝对值仍低于正常。
2.骨髓象
(1)骨髓多为增生减低或不良、遇代偿性造血灶则可显示增生活跃。
(2)粒系细胞总百分率减低或正常。
(3)幼红细跑总百分率减低或正常，但可见幼红细胞成熟停滞于晚期的现象，表现为晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段，胞核呈炭核(核染色质高度浓集，深染呈均匀的紫黑色)并脱核迟缓。
(4)粒、红比值可正常或减低。
(5)淋巴细胞相对增多，但非造血细胞比急性型为少。
(6)巨核细胞明显减少或缺如，既便是骨髓增生良好时巨核细胞也常常减少。
(7)成熟红细胞形态染色多大致正常。
3.其他检查
(1) 骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。
(2) 骨髓细胞内、外铁增多。
(3) 免疫功能检查可有异常。
(4) 中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高。
感谢温州医科大学检验医学院潘智勇老师提供照片！