高建忠.读方用方笔记（一）临证谈理中丸

理中丸对我们临床医生来说，还是感兴趣的就是怎么用？我们先从两个病例开始。

水泻

男性患者，23岁，于5月15日晚感受风寒，次日又食生冷，于17日清晨58点出现泄泻，后自服附子理中丸，早上8点前再次出现腹泻，泻下清冷水样便，无里急后重，无肛门灼热。至中午出现发热，手足心头顶热甚，服用藿香正气软胶囊，后寻得医生诊病。 

这是高建忠老师的学生，他这个病治好以后，返回来，他自己写下来的这些文字，他自己说的，在5月15受凉了，然后第二天又吃了生冷的食物，到了5月17日5点出现泄泻，他自己觉得自己素体虚寒，就自己服了附子理中丸，到了早上8点的时候，又一次出现了腹泻，自己描述的泻下是清冷的水样便，没有里急后重，没有肛门灼热。

看起来就像是阴证或者是阴寒证，但是，他到17日中午的时候出现了发热，手足心，头顶都发热，自己又捉摸了一下，发热用点什么呢？于是，自己又服了一次藿香正气软胶囊。还感觉还是不行，然后，下午找了医生看病开药。

他自己描述，就诊时症状有：头欠清利，自觉发热，手足心热甚，不恶寒，咽干不疼，眼睛酸涩。望诊咽红不肿，谓有小脓点，时下测得体温39.3摄氏度。胃脘怕冷不舒，项背不利，不咳有白粘痰，舌质偏红而苔白腻，舌尖有小红点脉数。这些都是医生记录下来的。

如果我们碰到这样的情况，该如何来思考？发热，不恶寒，并且是手脚心热盛。手脚心热盛，意味着什么？手脚心热，手心热于手背和手背热于手心，这是辨别外感和内伤比较重要的一点，并且，比较适用的一点。

嗓子干但不疼，眼睛酸涩，胃不舒服，身上也有点舒服，舌质有点偏红，但是舌苔是白腻的，舌尖还有小红点，脉是数的。

如果从六经辩证角度，这应该是阳证还是阴证？属不属于太阳？属不属于少阳？属不属于阳明？有没有三阴病的可能？如果不是伤寒，是不是温病？如果是温病，应该是湿温还是风温？如果不是伤寒，不是温病，不是外感病，那应该是内伤病？如果是内伤病，我们应该如何治疗？还是在内伤的基础上的外感？

其实有时候，临床上，我们经常会遇到很普通的病人都能把我们的辩证难住。

医生诊断为风热袭表之发热，下面是他自己抄下来的。

处方：藿香10克，佩兰10克，银花10克，连翘10克，竹叶10克，荆芥10克，牛蒡子10克，薄荷6克，桔梗10克，杏仕10克，芦根30克，桑叶10克，菊花12克，苏叶10克，鸡内金12克，姜半夏10克，贡芩10克，葛根18克，赤芍12克，甘草106克。

医生嘱咐2小时一剂得汗热退方可。

这是什么方子？大家可能觉得自己肯定开不出这样的方子来，但是，我们必须承认现在的中医临床确实这样的方子见得很多。从这个方子我们看一下，是从伤寒治还是从温病治？从外感治还是从内伤治？我们看不出来，实际上开方的人也不知道。

服了半剂以后，自觉全身高热而汗不出，热郁于肌表而不得发，并伴有头痛。为什么会出现这样的情况？全身高热而汗不出，热郁于肌表而不得发，并伴有头痛。我们都注重气机的升降出入的，患者出现这样的情况，主要的原因在于没有引导患者的气机正常的升降出入，郁得更厉害了，那么他的症状就会表现得更杂乱。

测得体温为40摄氏度，2小时继服半剂无果，后服用2片对乙酰氨基酚片后，身郁热之感渐渐退去，但体温仍未退39.5度。后出现呕吐一次，后夜间泄泻两次，仍为水样泻，无小便，头痛后腰不适，整夜辗转不得眠。于18日早晨5点再次出现腹泻，腹泻性状为清水夹杂粘冻样，小便色黄量少，后至急诊诊断为胃肠炎，肠胃型感冒。

由于服用2片对乙酰氨基酚片，退了一点热，感觉身上舒服了一点，为什么会出现呕吐呢？不管是中药还是西药，对脾胃的影响在增加。

这个病看起来很普通，似乎也不重，似乎也不难，但是，我们把医患颠倒一下，替病人想一想，这么小的病，这么普通的病，会把病人折磨得通宵不得眠，直接把他的生活和学习打乱了。在凌晨5点钟就去急诊。这个学生在5点钟打了电话给高老师，被高老师训了。

他去看了急诊，也没有用急诊的药，还是等高老师上午上了班，然后高老师给开的药。下面是它自己的记录：

后于10点在门诊寻得高建忠老师诊病，老师问诊诊脉观舌后，处方：理中汤合香连丸：

红参6克，干姜9克，炒白术12克，木香6克，黄连6克，炙甘草3克，3剂。并嘱咐今日服用三次即一剂半。

这张方子开出去，患者吃了能达到什么效果？也许医生心里是没底的，或者不是特别有底的，但是，我们自己开出来的方子，自己读了，自己看了，觉得还像个方子，这是我们当医生需要去做的。我们医生每开一张方子，这张方子就是我们的作品，我们开出来要对自己的这件作品满意，至少自我欣赏的时候，觉得这张方子很漂亮。

开了三剂，服用方法：今天三次，明天两次，后天一次。

患者于两日前下午后就不曾进食，直到服药前才饮粥一碗，服药期间仍出现泄泻，在服用一剂之后，泄泻大便出现稍许改变，初起为水样，中间有些许小块成型，后又是粘冻样。服用3次后，脑子里痛明显减轻，出现饥饿感，至今日下午热退身凉，食用晚饭后，出现一次小量呕吐，出现一次少量粘冻样泻，小便增多转为清澈，现自学症状均减轻。

我们从这段不是很顺畅的文字，我们感知到理中汤在患者体内的气机的升降出入在逐步的恢复，病人慢慢的开始有了胃口，泄泻也逐步的减轻了，全身也跟着逐步的舒服了。

我们在临床上都应该注意患者气机的升降出入，无论是外感还是内伤，都是这样的。用上了理中汤以后，患者的病情在逐步的改善，并且烧也退了。

3剂之后，水样清冷泄泻已无，转为少量粘痰样便，却出现方觉腹痛便需排便之感，后服一剂痛泻要方则止，后同学施以温针灸，而后能食，大便虽不成形，已转为稀软便。

“少量粘痰样便，却出现方觉腹痛便需排便之感”这个大家都很熟悉，这是属于脾胃虚寒的症状，“后服一剂痛泻要方则止”这是他自己给自己开的药方。

以上加粗黑色字是高建忠老师的学生自己把他的过程写下来的。

我们反回来思考这个问题，一个很普通的病，临床很常见的病，这种病不用中医治，用西医治的话，输上几天液，慢慢的症状缓解了就没事了。我们中医来治，开出来的方子特别的简单，就是理中丸，我们都知道。但是，我们如何能做到，面对一个非常普通的病人，能比较准确的帮患者把处方开出来，这是我们不断的思考，不断地提高我们能力的地方。

我们总在捉摸怎么才能在某一天才能研究出一个攻克什么疑难病症，但是从临床角度来说，可能相当多的病人对我们医生更多的要求是，把常见的病痛很快很准确的给解决了，这就应该是一个好医生了。