指南·标准·共识│儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物合理应用专家共识
指南·标准·共识│儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物合理应用专家共识
中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中国实用儿科杂志》编辑委员会
执 笔（按姓氏汉语拼音顺序排序）：陈慧中，陈志敏，洪建国，陆 敏，尚云晓，严永东，张建华，赵德育
参与本共识制定的专家名单（按单位首字汉语拼音顺序排序）：重庆医科大学附属儿童医院（符 州， 刘恩梅）；江西省儿童医院（陈 强）；南京医科大学附属儿童医院（赵德育）；上海交通大学附属第一人民医院（洪建国）；上海交通大学医学院附属新华医院（张建华， 钟文伟）；上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院（陆 敏）；山东省立医院（陈 星）；深圳市儿童医院（郑跃杰）；首都儿科研究所附属儿童医院（陈慧中， 曹 玲）；首都医科大学附属北京儿童医院（申昆玲， 徐保平）；四川大学华西第二医院（刘瀚旻）；苏州大学附属儿童医院（严永东）；天津医科大学第二医院（刘长山）；温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院（李昌崇）；西安交通大学附属儿童医院（孙欣荣）；厦门大学附属第一医院（林晓亮）；郑州大学附属儿童医院（沈照波）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈志敏）；中国医科大学附属盛（尚云晓）
中国实用儿科杂志 2020 Vol.35（12）：918-926
关键词
通讯作者：张建华，电子信箱：zjh12195@126.com
1 儿童喘息相关性呼吸道疾病
1.1 毛细支气管炎 毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2 岁以下婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄。毛细支气管炎尤其是指1岁以下健康婴儿呼吸道感染后的首次喘息。感染主要累及直径75～300 μm的细支气管，病理改变包括上皮细胞坏死、黏膜水肿、黏液分泌增多、细支气管狭窄与阻塞。最常见病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染。此外还包括鼻病毒（rhinovirus，RV）、人偏肺病毒（human metapneu movirus，HMPV）、冠状病毒（human coronavirus，HCoV）、人博卡病毒（human Bova virus，HBoV）、腺病毒（adenovirus，ADV）、流感病毒（influenza virus，IFV）和副流感病毒（parainfluenza，PIV）等感染均可引起细支气管炎［1］。多种病毒混合感染也较常见，其中以RSV和RV的混合感染最多。此外，肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae， MP）、肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae，CP）、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌［2］等也与毛细支气管炎相关。本病发作以流涕、 咳嗽、 阵发性喘息、 气促、 胸壁吸气性凹陷（三凹征）、 听诊呼气相延长、 可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。＜3月龄以及有先天性心脏病、 免疫缺陷、 营养不良等因素的高危婴儿有较高的病死率。约有34%～50%毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病［3］。
1.2 喘息性支气管炎 喘息性支气管炎是一种特殊类型支气管炎， 主要发生于婴幼儿时期， 指急性气管-支气管炎伴有喘息发作。其病理改变方面与毛细支气管炎相似， 感染部位主要累及气管、 支气管及细支气管［4］。临床以喘息、 咳嗽、 咳痰、 气促、 胸闷、 两肺哮鸣音为主要表现， 严重时可出现持续性喘息， 可反复发作， 部分患儿可发展为支气管哮喘。本病病原常为RSV、 RV、 PIV、 HMPV等多种病毒以及MP等［5-7］， 而病毒感染是喘息性支气管炎的最常见诱发因素， 也是未来发展为哮喘的危险因素［8］。
1.3 喘息性肺炎 喘息性肺炎或支气管肺炎（喘息型）具有与毛细支气管炎非常相似的病因、病理改变和临床特点，有时难以鉴别，但喘息性肺炎可能伴有更严重的肺泡渗出，因而肺部听诊可有固定的细湿啰音，影像学检查可见更为明显的炎症浸润影［4］。其病原谱与毛细支气管炎大致相同，既往认为病毒、MP是主要病原，近年来研究发现下呼吸道细菌定植或感染如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等也与喘息的发生有显著相关性［9-10］。
1.4 支气管哮喘（以下简称哮喘） 哮喘是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、 咳嗽、 气促、 胸闷等症状， 常在夜间及凌晨发作或加重， 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘发病受遗传因素与环境因素双重影响， 反复呼吸道感染可能会增加哮喘发病的风险， 也是导致哮喘急性发作的重要因素之一。其中病毒感染是最主要危险因素。研究表明婴幼儿以RSV、PIV感染为主， 年长儿童以RV、 IFV感染为主［11-13］。MP、 CP等感染也与哮喘急性发作密切相关［14］。此外早期呼吸道多种定植菌（肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、 金黄色葡萄球菌等）也有可能激活与哮喘相关的免疫反应， 最终导致哮喘的发生［15-17］。
1.5 闭塞性细支气管炎（bronchillitis obliterans， BO） BO是一种细支气管炎性损伤及纤维化所致的慢性气流阻塞综合征。病理改变主要为细支气管周围纤维化， 压迫管腔， 导致管腔狭窄闭塞， 这种通常是不可逆的损伤是BO的特征性改变。此外， 也有以管腔内肉芽组织增生为特征， 尤其累及呼吸性细支气管、 肺泡管和肺泡， 具有潜在可逆性［18］。临床主要特点是反复或持续咳嗽、 喘息、 呼吸急促、 呼吸困难及活动不耐受， 肺部有细湿啰音和哮鸣音。本病可由多种原因引起， 感染是儿童BO的首位发病因素， ADV是其主要病原， MP、 麻疹病毒感染导致BO也较多见。其他病原感染如RSV、单纯疱疹病毒、IFV、PIV-3、肠道病毒、RV、 HMPV、 HBoV、 人类免疫缺陷病毒Ⅰ型、 CP、百日咳杆菌等均与BO发生相关。
1.6 百日咳综合征（pertussis syndrome，PS） PS又称“类百日咳”， 是由除百日咳杆菌外的其他病原微生物感染引发的一组症候群。常见病原包括副百日咳鲍特菌、 霍式鲍特菌、 支气管败血鲍特菌等， 也可能是多种病毒如ADV、 RSV、 RV、 副流感病毒等， 还可能是流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌等细菌以及MP、 CP等［19-20］。但实际临床工作中， 当病原学未明时， 凡具有百日咳类似症状者均可称为百日咳综合征。患儿临床表现多以发作性痉挛性咳嗽、 伴高音调鸡鸣样回声等为特征。也有小部分患儿可出现喘息症状［21］。小婴儿可不出现典型痉咳症状， 可在数声咳嗽后即发生屏气、 发绀， 严重者可出现窒息、 惊厥或心脏停搏。
1.7 支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD） 又称新生儿慢性肺疾病， 其本质是一种弥漫性间质性肺疾病， 病理特征为早期肺泡和呼吸道损伤及晚期纤维化。BPD患儿更容易发生反复呼吸道感染和喘息，在儿童期更容易发生哮喘［22-23］。在BPD合并下呼吸道感染患儿中， 病原多为各种病毒， 尤以RSV最为常见。MP、 CP、 沙眼衣原体、 百日咳杆菌、 铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯杆菌等非典型病原体和细菌也较为常见［24］。当BPD患儿发生下呼吸感染后往往病情重、 进展快、 易发生呼吸衰竭。
1.8 其他儿童喘息相关性呼吸道疾病 其他如支气管异物、 支气管内膜结核、 气管支气管软化、 迁延性细菌性支气管炎、 原发性纤毛运动障碍、 囊性纤维化等均可有喘息症状。呼吸道病毒、 细菌及非典型病原感染均有可能诱发和加重这些疾病的症状。
2 不同病原导致儿童喘息的特点
2.1 病毒感染与喘息
2.1.1 RSV RSV为非节段性单股RNA病毒， 是引起小儿下呼吸道感染和喘息的最主要病原［25］， 2岁以下尤其2～6月龄为其感染好发年龄。我国北方多见于冬季， 南方多见于春季或秋季。RSV有A与B两个亚型，我国流行的以A亚型为主。常在上呼吸道感染后2～3 d出现咳嗽伴喘息， 症状轻重不等， 重者可表现为呼吸困难、 喘憋、 鼻翼扇动、 吸气三凹征， 少数重症病例并发心力衰竭。发热一般低于38℃， 全身中毒症状不重。肺部听诊多有中、 细湿啰音， 呼气相延长， 呼气相高调喘鸣音， 发作性喘憋极重时可有呼吸道明显梗阻， 呼吸音明显减低， 甚至听不见［26］。外周血白细胞总数及分类大多正常。胸片：两肺可见小点片状、斑片状阴影， 部分患儿有不同程度的肺充气过度或小片肺不张。RSV感染的高危人群为年龄小于6周、 早产婴儿、慢性肺疾病的早产儿以及先天性心脏病、 神经肌肉病（脑瘫或肌营养不良）或免疫缺陷患儿［27］。生命早期RSV感染是日后反复喘息和哮喘的危险因素［28］。
2.1.2 RV RV为一组属于肠道病毒属单正链小分子RNA病毒， 也是引起呼吸道病毒性感染和喘息的常见病原体， 多见于2岁以上的儿童。感染高峰集中在春、 秋季。RV分为A、 B和C等3个基因型， 以A型和C型为主［29］。RV是引起普通感冒的最常见病原， 表现为鼻塞、 流涕、 喷嚏、 咽痒、 干咳、 发热等， 婴幼儿相比年长儿全身症状重而局部症状不显著［30］。外周血白细胞总数及分类大多正常， 胸片改变与RSV感染类似。和RSV一样， RV也是引起毛细支气管炎的主要原因， RV在喘息儿童中的检出率甚至比RSV更高［31］。RV与喘息反复发作以及哮喘的急性发作关系密切（主要是RV-C型）， 患儿血清总免疫球蛋白E（T-IgE）越高， 越容易发生RV感染［32］。
2.1.3 ADV ADV是一种没有包膜的双链DNA病毒， 是引起婴幼儿严重肺炎的重要病毒病原之一， 多见于6个月至2岁的婴幼儿。北方多见于冬春两季， 南方多见于秋季。目前有42个血清型， 以3、 7型为主， 7b型的临床表现比较重［33］。急骤发热， 呈稽留热或不规则高热， 一般在39℃以上， 半数以上超过40℃， 热程长， 一般1～2周， 全身中毒症状明显。大多数起病时即有阵咳， 继而喘息。重症者出现呼吸困难、 喘憋。肺部体征出现晚， 多在高热3～7d后出现细湿啰音， 并逐渐增多， 当病变融合时， 出现肺实变体征。白细胞总数可减少、 正常或增多， 如白细胞总数、 中性粒细胞比例、 C反应蛋白（CRP）升高， 多提示继发细菌感染。影像学改变可早于肺部体征， 呈现大小不等的片状阴影或融合性病灶（与脱落的坏死物堵塞管腔有关）， 以两肺下野、 左下肺、 右上肺多见， 肺实变周围有代偿性肺气肿， 可伴有胸膜炎或胸腔积液［33］。部分ADV肺炎可发展为BO， 出现持续喘息、 气促， 运动不耐受， 肺部高分辨CT呈现马赛克征象［34］。
2.1.4 IFV IFV是一种单链RNA病毒， 2岁以下的婴幼儿易感， 冬春季节多发。目前流行的主要是H1N1、 H3N2株， 少数为乙型［35］。主要症状为发热、 咳嗽、 流涕， 可伴有畏寒、 寒战、 头痛、 全身肌肉酸痛、 乏力、 食欲减退等流感样症状， 年幼儿呼吸道症状显著， 喘息严重， 少部分出现恶心、呕吐、 腹泻等消化道症状。重症患儿病情发展迅速， 体温持续在39℃以上， 呼吸困难， 低氧血症， 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）， 甚至多器官功能障碍［36］。白细胞总数正常或减少， 淋巴细胞计数及比例增高， CRP可正常或轻度增高。合并细菌感染时， 白细胞总数和中性粒细胞比例增高。胸片检查可在大多数病例中见到两肺门两旁的不整齐的絮片状或小球状阴影。
2.1.5 PIV PIV为一类具有多形性、 有包膜的单股负链 RNA 病毒。有4 种亚型， PIV-1 和 PIV-3 属于呼吸道病毒属， 而 PIV-2 和 PIV-4 属于腮腺炎病毒属。PIV-3是临床最易导致感染的亚型［37］。南方以春、 夏季多见， 北方冬、 春季流行， 3个月龄至1岁婴幼儿为易感对象， 初期有呼吸道卡他症状， 多有3～5 d的中等程度发热、 咽痛、 咳嗽、 喘息等症状。可能是引起婴幼儿喘息的仅次于RSV的病毒病原， 可出现类百日咳痉挛性咳嗽［38］。多数患儿表现较轻， 无中毒症状， 肺部可有散在干湿啰音， 胸片检查可见小片状阴影， 病程较短， 1～2周可获痊愈。
2.1.6 其他病毒 HMPV是2001年荷兰学者首次发现的单股负链RNA病毒。HBoV是2005年瑞典学者首次发现的无胞膜、 单链线状DNA病毒。儿童感染HMPV、HBoV与感染RSV的临床表现相似， 亦可出现喘息急性发作， 并与哮喘关系密切。但HMPV感染所致疾病的严重程度低于RSV， 患病人群的平均年龄高于RSV感染［39］。HBoV可能导致严重感染并出现肠道症状［40］。HCoV是具外套膜的正链单股RNA病毒， 主要引起3岁以下婴幼儿呼吸道感染， HCoV感染与单纯 RSV感染的临床表现及病情严重程度相似， 且有较高的混合感染率［41］。近年有报道认为， 婴幼儿反复喘息与CMV感染有关。CMV是一种DNA病毒， 属疱疹病毒类。多见于6个月以下幼婴， 多无发热， 表现为咳嗽、 喘息、 气促、 吸气三凹征， 听诊多无体征或偶闻肺部啰音， 与胸片改变不平行。胸片可见广泛的索条状纹理增粗和小叶性炎症浸润灶， 呈网点状阴影， 实变少见。可伴有肝损害［42-43］。
2.2 非典型病原感染与喘息
2.2.1 MP MP是非细胞内生长的最小微生物。含DNA和RNA， 无细胞壁。常年皆可发病， 流行周期一般为4～6年。学龄前和学龄儿童是最易感人群， 但近几年易感人群有明显低龄化倾向。MP感染既可表现为上呼吸道感染， 也可以是下呼吸道感染， 成为儿童下呼吸道感染的主要病原之一。在非流行年份， 肺炎支原体肺炎约占肺炎住院患儿20%左右， 流行年份可高达50%～70%。MP吸附于气道纤毛上皮细胞， 分泌社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（community acquired respiratory distress syndrome toxin， CARDS Tx）， 使气道上皮坏死、 脱落、 黏液分泌增加［44］。同时， 由于与人体的某些组织、 器官存在共同抗原， 感染后可形成自身抗体， 引发多系统免疫损害。目前研究证实， MP呼吸道感染可引起气道慢性炎症反应， 引起平滑肌过度收缩、 腺体分泌增加、 气道高反应性；MP可作为过敏原， 触发免疫性炎症反应， 引起各种细胞因子和炎症介质释放， 并诱发IgE介导的Ⅰ型变态反应［45～47］。MP感染症状轻重不一， 发热热型不定， 感染急性期常出现剧烈刺激性咳嗽， 并常伴发喘息， 急性期后部分患儿出现反复咳嗽和（或）喘息发作， 甚至发展为持续性哮喘， 并呈现出IgE和嗜酸性粒细胞高水平表达［48-49］。
2.2.2 CP及沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，Ct） CP感染一年四季均可发病， 以秋冬季较为常见， 在儿童社区获得性肺炎（CAP）病原检出中有一定的检出率，约为5%～10%［50］。CP呼吸道感染后病理生理改变与MP相似， 既可以导致气道的直接损伤， 又可能启动气道的炎症反应， 导致咳嗽、 气促、 喘息等症状。国外研究表明， 哮喘的急性发作和CP感染有关，哮喘儿童在加重期间和无症状期间CP- PCR、 CP-特异性IgA（sIgA）检测阳性率明显升高；而且， 4次及以上哮喘急性发作者较1次发作者，CP-sIgA抗体检测阳性率可高出7倍以上；CP特异性IgE已证明与80%以上严重的持续性哮喘密切相关；早期CP呼吸道感染可以使肺部微生物群发生变化， 从而影响哮喘的发生与发展， 并影响治疗结果［51］。Ct感染主要来自母婴传播， 被认为是6个月尤其是3个月以下婴幼儿下呼吸道感染的重要病原之一［52-53］。CT感染临床表现缺乏特异性且症状隐匿， 可表现为阵发性咳嗽、 气促、 喘息等。
2.3 细菌/真菌感染与喘息 “卫生学假说”认为， 生命早期有益菌和（或）共生菌定植可以降低儿童期患过敏性疾病的风险， 但感染特定细菌如呼吸道病原菌则可能对身体有害。儿童呼吸道感染最常见的3种病原菌如肺炎链球菌（S pneumoniae）、流感嗜血杆菌（H influenzae）和卡他莫拉菌（M catarrhalis）， 是否是诱发儿童喘息或哮喘急性发作的独立危险因素， 目前尚无定论［54］。在反复喘息或者哮喘的患儿中， 细菌感染常常合并或者继发于病毒感染；反之， 病毒感染的患儿如合并细菌感染， 会加重喘息症状及延长喘息持续时间［55-56］。曲霉菌（aspergillus）是儿童喘息性疾病急性发作的重要诱因及加重因素之一［57］。真菌感染导致儿童喘息可表现出多种临床病症， 如真菌致敏性重症哮喘（SAFS）， 支气管肺曲霉菌病（ABPA）或过敏性支气管肺真菌病（ABPM）［58］。如临床上患儿出现顽固性喘息和咳黏液痰， 就要警惕真菌感染导致喘息的可能性。
3 儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物应用
3.1 抗病毒治疗
3.1.1 抗RSV治疗 利巴韦林（ribavirin， 病毒唑）是一种合成的核苷酸类似物， 是广谱抗病毒药物。鉴于其骨髓抑制作用， 且具有致畸致癌等潜在的毒性作用， 临床上不建议常规使用［59］。对于某些严重的RSV感染病例或免疫功能严重受损的儿童， 可考虑早期静脉点滴， 10～15 mg/（kg∙d），3～5 d， 但需观察其不良反应［60］。由于尚无足够证据证实吸入利巴韦林治疗RSV感染的有效性，2014年美国儿科学会已不再推荐其用于RSV感染的治疗［59，61］。
3.1.2 抗ADV治疗 目前尚无特异性治疗。利巴韦林、 阿昔洛韦、 更昔洛韦对ADV疗效不确切， 不推荐使用。西多福韦（cidofovir， CDV）通过抑制病毒DNA聚合酶， 使病毒DNA失去稳定性， 抑制病毒复制， 针对免疫低下儿童的ADV肺炎有报道， 但其疗效和安全性尚未确定。对于重症ADV感染， 可考虑应用人血丙种球蛋白（IVIG）， 推荐1.0 g/（kg·d）， 连用2 d［66］。
3.1.3 抗IFV治疗 神经氨酸酶抑制剂（neuraminidaseinhibitor， NAI）是抗IFV药物的首选， 选择性抑制IFV表面神经氨酸酶的活性， 阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞， 阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放，对甲、 乙型流感均具活性。目前我国批准上市并在临床上主要使用的是口服奥司他韦、 静滴帕拉米韦和吸入扎那米韦。美国食品与药品管理局（FDA）已批准奥司他韦用于1岁及以上儿童的治疗和预防， 年龄＞14 d新生儿仅用于治疗。奥司他韦具体剂量和用法：≥12月龄：≤15 kg， 30 mg，每日2次；＞15～23 kg， 45 mg， 每日2次；＞23～40 kg， 60 mg， 每日2次；＞40 kg， 75 mg， 每日2次。9～11月龄：每次3.5 mg/kg， 每日2次；0～8月龄：每次3.0 mg/kg， 每日2次。最佳给药时间是流感症状出现48 h内， 但病情严重或正在恶化者， 在症状出现48 h后治疗仍有效。儿童口服奥司他韦耐受性好， 最常见的副反应是轻度恶心和呕吐。用药过程中无效或病情加重的患者， 应警惕奥司他韦的耐药性。抗IFV新药帕拉米韦是经静脉给药的神经氨酸酶抑制剂， 对口服治疗胃肠道反应明显或无法口服的患儿， 可选择静滴帕拉米韦氯化钠注射液， 每次10 mg/kg，1次/d， 不超过5 d， 单次给药量的上限为600 mg［67］。对其他NAI耐药， 使用帕拉米韦仍然有效， 对重症流感高危人群， 帕拉米韦疗效更好。扎那米韦为粉雾吸入剂， 可用于7岁及以上人群， 不良反应较少， 偶可引起支气管痉挛和过敏反应， 对有支气管哮喘等基础疾病的患儿要慎重使用。
3.1.4 抗CMV治疗 更昔洛韦（ganciclovir， GCV）是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗， 每次5 mg/kg， 每12 h 1次， 静脉滴注， 持续2周， 后再维持治疗：每次10 mg/kg， 每周3次， 或每次5 mg/kg， 每日1次， 根据病情持续治疗至少10 d。注意观察该药的骨髓毒性， 当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药［68］。
3.1.5 抗其他病毒治疗 RV、 PIV、 HBoV、 HMPV等尚无有效的抗病毒治疗药物， 可尝试使用IFN-α抗病毒治疗。
3.2 抗非典型病原体治疗 3月龄以下小婴儿有Ct感染可能， 学龄前、 学龄儿童MP、 CP感染比例较高， 因此， 均可首选大环内酯类药物治疗［52-53］。大环内酯类药物主要作用机制是通过和50 s核糖体的亚单位结合及阻碍细菌转肽过程， 从而抑制细菌蛋白质的合成。常用的大环内酯类药物包括第一代红霉素和第二代阿奇霉素、 克拉霉素、 罗红霉素等。由于阿奇霉素特殊的药代动力学， 使其具有高生物利用度、 细胞内高浓度等特点， 并能每日1次给药， 同时， 由于对肝脏P450酶的抑制作用最小， 因而对肝功能损害作用也是最小， 可作为儿童MP、 CP、 Ct感染治疗首选［69］。阿奇霉素常用方法为口服10 mg/（kg·d）， 每日1次， 轻症连用3 d， 重症5～7 d， 一般停药3～4 d后可重复第2个疗程［53，70］。病情严重者可予以阿奇霉素静脉给药， 注射用阿奇霉素相比于注射用红霉素有效性和安全性更佳［71］。剂量为10 mg/（kg·d）， 每日1次， 病情稳定后可采用口服阿奇霉素序贯治疗， 静脉及口服疗程为7～10 d［71］。小年龄婴幼儿（包括新生儿）首选口服， 若口服不适宜， 可谨慎采用静脉途径， 剂量为10 mg/（kg·d）［71］。红霉素口服，10～15 mg/kg， 每日3次；罗红霉素口服，2.5～5.0 mg/kg， 每日2次；克拉霉素7.5 mg/kg， 每日2次， 这3种药物一般均以7 d为1个疗程。
3.3 抗细菌治疗 β内酰胺类抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类两种。这类药物主要通过作用于青霉素结合蛋白、 抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用。β内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药物， 除头孢曲松半衰期达6～9 h， 可以每日1次用药外， 其余半衰期均仅1～2 h， 必须每6～8 h用药1次［84］。肺炎链球菌感染：青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G， 但剂量要加大， 也可选用第1代或第2代头孢菌素， 备选头孢曲松或头孢噻肟；青霉素高度耐药或存在危险因素者首选头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌感染：首选阿莫西林/克拉维酸、 氨苄西林/舒巴坦， 备选第2～3代头孢菌素。疗程视不同病原细菌、 病情轻重程度等而异， 肺炎链球菌感染疗程7～10 d， 流感嗜血杆菌感染14 d左右。存在其他细菌或耐药性， 则可根据临床和药物敏感性调整抗菌药物。
3.4 抗真菌治疗 抗真菌药物可分为４大类：多烯类、 吡咯类、 棘白菌素类和氟胞嘧啶类。其中最主要治疗药物是口服三唑类药物伊曲康唑（吡咯类）及吸入性两性霉素B（多烯类）。三唑类药物的应用有益于真菌过敏性哮喘的缓解， 常用制剂为伊曲康唑。根据抗真菌药物的PK/PD参数［85］，伊曲康唑注射液首次按每次6 mg/kg加入生理盐水注射液50 mL中静脉避光滴注， 每12 h 1次， 连用2日后按每次6 mg/kg， 每日1次静脉滴注。疗程1～2周。吸入型两性霉素B作为三唑类药物的替代治疗用药， 可同时发挥抗感染及抗炎作用。然而， 目前尚缺乏两性霉素对真菌感染性肺部疾病疗效的大规模随机对照临床试验， 且应用两性霉素B的剂型、 剂量、 给药时机和给药方法尚待进一步明确。
4 临床经验性抗病原微生物治疗药物选择
5 结语
参考文献 (略)
（2020-11-10收稿）