高建忠.读方用方笔记（二）临证谈理中丸

我们前面讲了那个是学生，再来看一个老人。

白某，男，90岁，太原人，2015年5月4日初诊。患者于5月2日在家人陪同下去公园游玩，晚上自觉周身不适，不想吃饭，早早休息。昨日晨起开始腹泻，饮水或进食则呕吐。昨日腹泻10余次，今日上午就诊前又腹泻4次，大便稀水样，无脓血便。脘腹稍有不适，无明显胀，痛感。有恶寒，身痛，乏力感，无发热。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉弦大。

90岁的老人，家人5.1放假休息，在5月2号的时候，他的家人陪同他去公园玩，太原的气候一到五一就开始热了，所以，五一是太原人出门比较多的季节，白天出去玩了，晚上回家说全身难受，不想吃饭，感觉到自己是不是有点感冒了，说先去休息了，然后老人就去休息去了。第二天早上起来，就开始拉肚子，喝水吃东西都会呕吐。

5月2号去公园玩，5月3号拉肚子拉了10几次，并且一吃一喝就会吐，5月4号上午来看病之前，已经拉了4次了，大便是水样的，没有脓血，然后问老人，你有什么地方不舒服的？老人说没有什么地方不舒服。问肚子难受不？老人回答说好象有点，也不要紧。问老人有不有感觉到冷，老人回答说，好像有点，再问老人困不困？老人说好像有点。总之，老人所有的症状都不重，问有不有发烧，也没有发烧，舌质是暗红的，舌苔是薄白腻的，脉是弦大的。

我们看起来是不是感觉到是很普通的病，拉肚子，如果平常我们遇到了这样的病人该如何是好？这是不是太阴病？这个病应该诊断为伤寒里的太阴病还是应该诊断为内科里的腹泻？还是应该诊断为伤寒里的蒮乱呢？

也许有时候腹泻和太阴病有什么不一样呢？后面慢慢说。

我们从内科的角度，有可能想到腹泻，从伤寒论里面，我们有可能会想到太阴病或者有可能想到蒮乱，那么在伤寒里面，如果我们要从伤寒来诊断，我们是该诊断为蒮乱呢还是太阴病？毕竟这两个病的治疗原则是不一样的。或者如果我们诊断为太阴病的时候，它有没有伴随着太阳病呢？是单纯的太阴病还是太阴和太阳的合病呢？毕竟老人急性起病，身上还是有点不舒服的感觉。这是从辨病的角度来说。

如果我们跨过病，从辨证的角度来说，这应该是表证还是里证还是表里同证呢？这应该是实证还是虚证还是虚实夹杂呢？这直接设及到我们的治法，影响到我们对治法的选择。如果我们认定他有表有里的时候，治疗应该怎么办？是先治表还是先治里还是表里同治呢？

90岁的老人上吐下泻，一天能泻十几次，怕不怕脱水呢？怕不怕水电解的紊乱？如果害怕，我们该不该用西医治疗？该先西后中还是先中后西还是中西医结合呢？这都我们临床医生要思考的问题。

我们每在忙于临床，做着日常应该做的工作，我们经常缺少这种思考，当我们真的看完某一个病人，而这个病人走了以后，我们经常坐下来思考，刚才给病人看病的整个过程，如果用理性的思维，一步一步的往下思考，经常会吓自己一跳。我们凭感性开出来的这一张方剂和凭理性思考到的方剂，经常不是同一张方剂，这是一个很重要的事情。

我们经常说，跑得太快了，就忘了思考。是的，当医生的也存在这个问题，我们每天太忙了，忙到我们忘了思考，对于每一个病人，我们是不是都这样去思考过呢？这是一个什么病？这是一个什么证？应该用什么治法？然后才出方呢？