刘宏伟：全面预算管理体系构建正当时
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作者介绍：
刘宏伟，内蒙古自治区人民医院总会计师；国家卫健委DRGs专家组专家；国家卫计委专项资金督察专家；国家卫计委医改效果评价专家；教育部和研究生学位中心MPAcc 行业评估专家；科技部财务专家；全国高端会计人才。
全面预算管理体系构建正当时
国家卫生健康委体改司原司长梁万年曾在一次会议上指出，“公立医院全面预算管理提了很多年，但没有真正落地，现在医院运行效率不高，关键是经济运行管理方面缺乏手段。”
目前公立医院普遍存在预算管理体系不健全、信息化程度不高、预算编制流程不规范等问题，亟需围绕医院发展战略，运用信息技术，构建覆盖人、财、物全部资源的全面预算管理体系，进一步规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率。
2020年12月，国家卫生健康委印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》（以下简称《办法》），要求医院以战略发展规划为导向，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理，覆盖人、财、物全部资源，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等各个环节。
事实上，预算管理不仅要以各种管理思想作为基础，各种管理思想也必须通过预算才能得以贯彻和落地。我国著名民族企业家卢作孚先生就十分重视、推崇预算管理，提出“无计划勿行动，无预算勿开支”。他认为，“预算本为事业中财务问题之一，但是涉及事业的全部问题，事业所需要的一切人力、物力皆以钱为计算的根据，钱的支出必须先有安排，钱的收入尤先有准备”。
一、何为全面预算管理
全面预算管理是财务预算、业务预算和资本预算的共同体，是公立医院的总预算。首先是医院战略规划的细化和量化体现；其次是形成医院及各部门绩效指标的主要来源，是医院绩效管理的基础和依据；第三是医院内部控制的主线。
全面预算反映的是医院未来某一特定期间全部医疗业务活动及其支持活动的财务计划，以医疗业务预算为起点，考虑有关支出的轻重缓急、社会效益、资金承受能力等，对成本费用及现金收支等进行预测。公立医院全面预算管理不仅仅要编制财务预算，更重要的是编制业务预算和资本预算，同时，建立完善的预算编制、执行、分析、考核程序。
战略规划是公立医院全面预算的依据。全面预算管理是公立医院内部控制系统，它的特征是全院、全员、全过程，其基础是量化、综合、涵盖医院经济运营全过程，必须以战略为导向，将中长期战略目标逐步细化到年度目标和预算。
预算是医院对经济运营及医疗服务行为评价的依据，并与业务量和业务状态挂钩。全面预算包括预算口径与核算口径的一致，制度控制和预算控制的统一，资本支出预算、现金流量预算、战略预算的统一。全面预算管理将医院的经营战略及发展目标经过层层分解并加以量化，下达到医院归口管理的职能部门，再由后者分解下达到各个经济单元，它的关键是将预算指标与医院战略、经济运营、医疗业务活动结合起来，体现在战略管理、成本控制、风险控制、绩效考核和价值管理中。
二、为何开展全面预算管理
国务院办公厅关于《建立现代医院管理制度的指导意见》提出，要建立健全全面预算管理，公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，为什么公立医院需要开展预算管理呢？
一、预算是公立医院对未来事件的规划。预算不仅仅是一种管理方法或工具，也不只是财务指标和非财务指标，预算是一种制度，系统而全面地贯穿于公立医院为广大患者提供医疗服务和自身开展经济活动的全过程。预算包括两方面内容：一是应该做什么，二是需要花多少钱。公立医院的预算需要从以控制为中心的医院支出预算发展成为以管理为中心的绩效预算，医院支出预算单纯强调预算对支出规模和结构的控制，量入为出；绩效预算不仅强调公立医院以收定支、收支平衡，更是要求钱为事出。
二、预算管理有助于“三重一大”集体决策机制。有学者认为预算是“复式记账在计划编制中的应用”，可以提高公立医院管理层工作内容的透明度，可以把科学的管理理念运用到医院管理中。战略成本管理和精细化管理是推动公立医院全面预算管理的主要动因和预算编制的主要源泉，由于开展医疗新技术、新业务的要求，公立医院固定成本的大幅度增加对其经济运营的影响日趋显著；各学科的发展、建设和分工，使得公立医院的计划编制日益复杂，为开展预算管理创造了极好的条件。预算是公立医院为实现工作目标，通过编制工作计划而花费的资金，医院管理的复杂化客观上要求对医疗过程实施更加科学的管理和控制，不断的提高医疗水平和效果，同时尽量减少医疗活动中一切可以避免的损失和浪费。
三、预算管理是科学管理思想在公立医院的应用。公立医院应该从解决医疗成本着手研究医院经济效果，通过学科管理的专业分工和作业标准化，提高医疗质量和水平，降低医疗成本。公立医院建立预测、长期规划、预算编制和资源分配等管理方式，将医疗业务预算和资本预算作为各个科室开展医疗活动和进行资源分配的标准，规范医院运营、监督医疗服务、提高医疗服务质量和效率。通过加强精细化管理，对医院投资、资金流动、药品、医用耗材等存货进行控制；通过预算管理协调和控制医院各科室、各部门的经济活动。
四、有助于以医疗为中心的预算管理模式的建立。当前，医院内部医疗及经济活动日趋复杂，外部医疗及经济环境瞬息万变，要求建立以医疗为中心的预算管理模式，而其核心是强调医疗水平和效率。
五、有利于调动全体员工的工作积极性。财务预算过分强调短期成本控制，限制了部门间的合作与创新，不利于调动员工的积极性。当今公立医院学科分工越来越细，学科合作越来越密切，医院管理层越来越难以对每一位员工进行有效监督。预算不仅仅是以各种管理思想作为基础，管理思想也必须通过预算得以贯彻和实现。预算使得医院战略及人文思想得以落地生根，而后两者又存在于预算之中，慢慢形成一种医院文化，渗透到每个人的血液中，成为全体员工的价值理念和行为规范。
三、预算管理困境
目前公立医院预算管理存在诸多困境和问题。
一是认识不到位，医院的管理者及员工认为预算带来的束缚太多，由于医院工作的特殊性和内外部环境中不确定性因素太多，预算的编制与执行容易脱节，执行效果与编制初衷相差很远。
二是预算对医院员工薪酬、工作积极性、绩效考核、医疗收入增长没有起到明显的作用。
三是医院总体目标和工作流程不明确，医疗业务部门与职能管理部门缺乏直接关系，没有将预算管理与医疗活动、经营活动、预算编制与执行、预算反馈与评价有效结合起来。
四是医院的预算管理体系与战略目标严重脱节，对预算的战略性要求认识不足，不利于医院的长远发展，重视预算的编制，忽视预算的执行，未能将预算执行过程和执行结果进行严格的监督与考核，并充分利用绩效考核这个工具将其结果与员工的切身利益紧密结合起来，把绩效激励与预算约束的关系处理好，保证预算管理事前监控和事中干预的高效实施。
五是利益相关者的“差异”使得预算管理无法达成共识。医院部门与部门之间、科室与科室之间、临床医技与行政后勤之间及其他利益相关者之间存在着较大的“差异”，这些“差异”导致了医院管理层与被管理层之间、部门之间、科室之间发自内心的抗拒心理，无法统一目标，容易导致内部矛盾激化。
“凡是预则立，不预则败”，加强公立医院的全面预算管理有助于在整合医院资源的基础上，对不合理的流程进行重构和设计，全面预算管理体系中每一个调整最终都会体现在对财务指标的影响上，公立医院管理的整个过程就是进行价值管理的过程。
《办法》要求公立医院进一步建立健全全面预算管理制度，强化全面预算的刚性约束。按照国家的要求，医院将继续坚持“无预算、无支出”的预算思想，把预算作为医院风险控制的源头，把内部控制贯穿于预算执行的全过程，加强成本控制。
需要明确的是，成本控制不是不让花钱，而是让医院有效率的花钱。预算不是一种工具，也不是一种方法，预算是一种文化，文化需要慢慢渗透到每一位员工的血液中；预算是一种思想，当医院在长期坚持全面预算管理的过程中，把战略思想、民主思想潜移默化成为自身的医院文化，预算就会成为医院全体员工的价值理念和行为规范；预算是一种尊重，医院通过全面预算，让全体员工参与到医院的管理中，体现了医院领导层对员工的尊重及员工在医院的地位，促进员工工作的主动性和积极性，每个人都愿意多干、愿意干好、愿意长期干，保证医院充满活力地持续发展，保证医院的基业长青；预算是一种制度，柯林斯在《基业长青》中写道，领导者要做制度的构建者，而不是报钟人，这是构建医院百年老店的前提和保证。
四、构建全面预算管理体系
在医保付费方式改革的影响下，公立医院之间的竞争上升到战略层面。
当前，构建事前预测与统筹、事中分析与控制、事后考核与改进的全面预算管理体系，实现资源优化配置，提高医院整体运行效率，已成为公立医院加强运营管理的重要任务。
公立医院应设立三级预算责任体系：预算管理委员会是预算决策机构；预算管理办公室是预算专职机构；预算管理责任部门是预算执行机构。预算管理委员会是医院实施全面预算管理的最高决策机构，以预算会议的形式审议重大预算事项，其构成是：医院法人担任主任，由院级领导担任副主任，由职能处室负责人及职代会常委担任委员。
预算管理委员会工作职责是围绕年度目标，审定预算方案；审查整体预算方案及各部门编制的预算草案，并就必要的改进对策提出建议；在预算编制和执行过程中，对各部门、科室之间发生的分歧进行协调；审批全面预算执行分析报告，并提出改进建议，保证预算工作持续改进；对全面预算管理过程中出现的矛盾或问题进行协调或解决；对预算责任科室提出的预算调整申请进行审批。
公立医院财务工作主管领导为总会计师，是全面预算管理工作的直接负责人，主要承担以下职责：组织开展医院全面预算管理工作；拟定年度预算方案；组织拟定、审核及下达年度预算编制方案及目标；审核年度预算草案；组织评估分析全面预算执行情况；组织拟定及审核全面预算调整方案；审核全面预算考核方案；组织开展全面预算内部控制机制的监督检查工作。
预算管理专职机构是公立医院预算管理委员会，办公室设在财务部门，是医院全面预算管理的专职机构，负责全面预算管理的具体组织和实施。预算管理委员会办公室主任由财务负责人担任，工作人员由财务相关人员组成。具体工作职责包括全面预算的编制、审核、汇总、报送及报批；为各部门、各科室的预算管理提供咨询；监督、控制各部门、各科室的预算执行情况；定期对预算执行情况进行分析、平衡预算及预算调整方案，向预算管理委员会提出预算修改建议；负责组织对部门及科室执行全面预算管理的绩效考核。
预算管理责任部门是公立医院全面预算管理的执行机构，涵盖医院各部门、科室。具体执行工作职责：严格执行预算，坚持“无预算、无支出”；实现预算管理与其他基础管理的有机结合。
医院预算编制至关重要。全面预算管理按照“目标设定—编制—执行—控制—分析—考评—改进”的程序推进。预算编制的内容包括医疗设备、办公家俱、信息系统硬件设备及软件、人员增加计划、维修项目、进修和培训计划、学术会议、药品试剂、办公用品等购置计划及科研、教学等。
全面预算的编制流程采用“自上而下与自下而上”相结合的方法，即按照“下—上—下”的流程进行。预算编制工作从每年9月上旬开始，预算管理委员会依据医院发展规划及实际需求，提出预算总目标；根据医院预算总目标及本年度分解目标，制定医院固定资产、收支预算目标，并分解下达；各预算部门根据预算管理委员会下达的预算目标，结合本部门的下一年度工作目标和计划，编制本部门的预算草案，报归口管理职能部门；后者汇总本部门预算后报预算管理委员会办公室，即财务部门汇总；财务部门根据汇总后各部门预算，编制医院年度预算草案，报预算管理委员会审批；预算管理委员会审议、通过预算后，将最后确定的下一年度预算下达给各部门，同时将采购预算报送招采中心负责采购。
预算执行与控制方面，各部门科室是预算执行主体，负责本部门科室的预算执行，并对执行结果负责。各部门必须严格执行医院预算管理委员会下达的年度预算，做到“无预算、无支出”，预算在执行过程中，如因特别情况需调整预算，必须经医院预算管理委员会通过，其他任何部门和个人无权调整预算。预算外事项的处理是：计划外的项目支出，应当按照预算追加程序办理；对于计划变更，要编制新的预算方案，进行预算追加，当期不得执行，重要和紧急事项除外。
预算执行分析包括对预算执行情况的总结、对影响预算目标实现的原因分析、提出并确定解决问题的方案或措施、通报和报告预算执行情况。预算管理委员会办公室是预算分析的责任部门，应建立预算分析及差异报告制度，预算管理委员会每半年召开一次预算分析会，研究并解决预算执行中存在的问题。
公立医院应当建立健全预算激励与约束机制相结合的预算考评体系，将预算执行结果纳入对各部门的绩效考核，以有效保证预算目标的实现。预算考评要坚持公正性原则、可控性原则、激励性原则、时效性原则。年终财务部门对各部门年度预算执行情况进行绩效考核，以医院各部门预算完成情况作为考核指标，考核结果作为下年度预算再提出的重要依据。