高建忠.读方用方笔记（二二）临证谈理中丸

李东垣在《内外伤辨惑论》里在谈到理中丸和平胃散的时候说：“如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也”。

这是李东坦在临床上的总结，写得特别简洁，没有套路，特别适用。

理中丸和平胃散这两个方子如何鉴别呢？

理中汤证的典型脉证是脉沉细，而平胃散的典型脉象是脉缓，脉细主寒，脉缓主湿。但是，李东垣在这里没有提到舌象。如果看舌象，平胃散的舌象是腻，只要看到舌象有腻，就表示有湿，理中汤的舌象是没有腻，最多就是薄白。

理中汤是以干姜为君，平胃散是以苍术为君。理中汤的干姜是祛寒的，平胃散的苍术是祛湿的。理中丸里用人参来补虚，平胃散就不需要补虚。

我们根据病人的病情可以加减，但是，我们要先把两个纯粹的方证鉴别开来，只有这样才有可能加减。

我们返回去看二一节的那个病案的第一个方剂：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。这个方剂就是平胃散加干姜和山楂，这里面的干姜，实际上是把理中汤里的干姜借过来了。只是借了干姜，没有借用人参。

在二诊的时候，就把党参用上了，开了理中丸。在第一张方剂平胃散里面术是用的苍术，而二诊的时候，理中丸中用的是白术。

高建中老师在读《内外伤辨惑论》里，写了一段话：临床上，很多时候，选用某一方或不可以用某一方，是由脉象来决定的。脉，不能解决所有的辩证论治问题。但，离开脉，辩证论治也是不可能的。对脉的神化和对脉的轻视，都是临床不可取的。

比如说对理中汤和平胃散的鉴别，理中汤脉沉细，平胃散脉缓。在有些时候就靠脉这点来鉴别，有些时候，两个方向的脉象都不典型。