2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》
2021版《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》（以下简称“指南”）在2021年2月19日发布于EUROPEAN STROKE JOURNAL，指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述，提供了48条建议，涵盖各类临床常见情况，并附带证据质量（高、中、低、极低）和推荐强度（强、弱、缺乏相关证据），其中无足够循证依据的建议，专家组贴心地给出了共识作为参考，接下来，让我们一起学习吧！
一、发病后4.5 h内治疗
1.发病4.5 h以内的急性缺血性卒中建议阿替普酶溶栓治疗（强推荐，高质量证据）。
二、在发病后4.5~9 h之间治疗，未做高级成像（仅CT平扫）
2.对于持续时间为4.5~9 h（已知发病时间）的急性缺血性卒中患者，且平扫CT之外没有其他高级脑成像，建议不要静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
三、发病后4.5~9 h之间治疗，有高级成像
3.对于持续时间为4.5~9 h（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。
*：使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配（core/perfusion mismatch），定义如下：
梗死核心体积<70 ml；严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2；不匹配体积>10 ml；rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620 m2/s（扩散MRI）；Tmax>6 s（灌注CT或灌注MRI）。
专家共识：
- 对于持续时间为4.5~9 h（发病时间明确）且无CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名专家都建议不溶栓。
- 对于持续时间为4.5~9 h（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果直接就诊于取栓中心且符合机械取栓适应证，专家组无法就机械取栓前是否应静脉溶栓达成共识。
- 对于持续时间为4.5~9 h（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。
四、醒后卒中/发病时间不明
4.对于醒后卒中患者，如果最后被见到正常的时间大于4.5 h以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，高质量证据）。
5.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9 h内CT或MRI核心/灌注不匹配*（*同前），并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
专家共识：
- 对于醒后卒中直接就诊于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。
- 对于醒后卒中到非取栓中心就诊的急性缺血性卒中的患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，9名专家中有7名建议在机械取栓前静脉溶栓。
五、替奈普酶
6.对于发病时间<4.5 h且不符合取栓条件的患者，我们建议使用阿替普酶而不是替奈普酶进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
7.对于发病时间<4.5 h伴大血管闭塞且符合取栓条件的患者，在取栓前考虑静脉溶栓，我们建议使用0.25 mg/kg的替奈普酶，而不是使用0.9 mg/kg的阿替普酶（弱推荐，低质量证据）。
六、低剂量阿替普酶
8.对于发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，我们建议标准剂量的阿替普酶（0.9 mg/kg）优于低剂量的阿替普酶（强推荐，高质量证据）。
七、辅助疗法
9.对于发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建议在静脉溶栓24 h内不使用抗血栓药物，并且不把抗血栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗（强推荐，低质量证据）。
10.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建议在接受静脉溶栓的患者中不要进行超声增强溶栓（强推荐，低质量证据）。
八、高龄、多病、衰弱或既往残疾
11.对发病时间<4.5 h，年龄>80岁的急性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，高质量证据）。
12.对发病时间<4.5 h，伴多种疾病、虚弱或既往残疾的急性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
专家共识：
- 9名专家共同建议，年龄本身不应成为静脉溶栓的限制因素，即使在本指南涵盖的其他情况下，例如，醒后卒中；持续时间为4.5~9 h的缺血性卒中（发病时间明确），CT或MRI核心/灌注失配；轻型卒中伴致残症状等。
九、轻型卒中和神经症状迅速改善的卒中
13.对发病时间<4.5 h的急性轻度致残性缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
14.发病时间<4.5 h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者，建议不进行静脉溶栓（弱推荐，中质量证据）。
15.发病时间<4.5 h的急性轻度非致残性缺血性卒中患者，并且已证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议（相关证据不足）。
专家共识：
- 对于发病时间<4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中且大血管闭塞的患者，8名专家中有6名建议进行阿替普酶静脉溶栓。
16.对发病时间<4.5 h且神经症状迅速改善的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据提出建议。请参见下面的专家共识声明（相关证据不足）。
专家共识：
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果神经症状迅速改善，但仍有致残可能的患者，9名专家中有8名建议阿替普酶静脉溶栓。
- 专家组一致认为，治疗决策应以就诊时临床表现为基础，不能等待症状的缓解。
十、重症卒中
17.发病时间<4.5 h的严重急性缺血性卒中患者中，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
18.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中，由CT上早期缺血变化的程度定义的重症卒中患者，我们建议在特定的病例中考虑使用阿替普酶静脉溶栓（见以下专家共识声明）（弱推荐，极低质量证据）。
专家共识：
- 影像学梗死大的严重卒中患者（例如，超过大脑中动脉流域1/3的早期缺血性改变或平扫CT上ASPECTS<7），9名专家有7名建议给符合一定条件的患者进行阿替普酶静脉溶栓。
- 患者的选择标准可能包括：替代性再灌注治疗（机械取栓）的适应证、高级成像的结果（尤其是核心/灌注失配）、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌证以及既往残疾。
十一、高血压和高血糖
▌ 入院时高血压
19.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，若收缩压持续>185 mmHg或舒张压>110 mmHg（即使在降压治疗后）的患者，我们不建议进行静脉溶栓（强推荐，极低质量证据）。
20.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，血压超过185/110 mmHg（随后降到185/110 mmHg以下）的患者，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。
▌ 卒中前高血压
21.发病时间<4.5 h急性缺血性卒中患者，且己知卒中前高血压病史，建议阿替普酶静脉溶栓治疗（强推荐，中质量证据）。
▌ 入院时血糖高
22.发病时间<4.5 h急性缺血性卒中患者，血糖>22.2 mmol/L（400 mg/Dl），建议阿替普酶溶栓治疗（弱推荐，极低质量证据）。
静脉溶栓不应阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰岛素治疗。
▌ 糖尿病
23.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中伴已知既往糖尿病病史的患者，建议使用阿替普酶进行静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
十二、卒中前抗血栓药物的应用
▌ 卒中前使用抗血小板药物
24.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中前使用了单一或双重抗血小板药物，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。
▌ 卒中前使用维生素K拮抗剂
25.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，使用过维生素k拮抗剂且国际标准化比值（INR）≤1.7，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。
26.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，使用过维生素k拮抗剂且INR> 1.7，建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。
27.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，使用过维生素k拮抗剂且凝血检验结果未知，建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。
▌ 卒中前使用新型口服抗凝药（NOACs）
28.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前的48 h内使用了NOACs，并且没有可用的特定凝血检验（即xa因子抑制剂的抗Xa活性、达比加群的凝血酶时间或NOACs血药浓度），建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。
29.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前48 h内使用了NOACs，并且抗Xa活性<0.5 U/ml （Xa因子抑制剂）或凝血酶时间<60 s （直接凝血酶抑制剂）的患者，没有足够的证据提出循证建议（相关证据不足，见下方专家共识）。
30.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前48 h内使用了达比加群，没有足够的证据来推荐或反对使用依达赛珠单抗（达比加群特异性逆转剂）和阿替普酶静脉溶栓联合治疗，而不是不溶栓（相关证据不足，见下方专家共识）。
专家共识：
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病48 h内使用NOACs，并且抗Xa活性<0.5 U/ml（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间<60 s（直接凝血酶抑制剂）的患者，9名专家中有7专家建议阿替普酶静脉溶栓。
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中发病前48 h内使用了达比加群，9名专家中有8名专家建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓，而不是不溶栓。
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，在卒中发病前48 h内使用因子Xa抑制剂，所有专家都建议不溶栓，而不是联用安德沙特（andexanet，Xa因子抑制剂的特异性逆转药）和阿替普酶静脉溶栓。
十三、出血的潜在危险因素
▌ 血小板计数低
31.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，若血小板计数<100*109/L的患者，建议不溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
32.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，在开始静脉溶栓前血小板计数未知，且没有理由期望出现异常值，建议在等待实验室检查结果同时开始阿替普酶静脉溶栓（强推荐，极低质量证据）。
▌ 近期外伤或手术
33.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果14 d内接受了不可压迫部位（例如腹、胸、颅内、血管化良好的组织或大动脉）大手术，后续内出血可能导致严重出血，建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。
▌ 颅内出血史
34.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，既往颅内出血史，没有足够的证据提出循证建议（相关证据不足，见下方专家共识）。
专家共识：
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，既往颅内出血史，9名专家中有8名建议在特定的病例中使用阿替普酶静脉溶栓。
- 例如，出血已经过了很长一段时间，或者出血是非复发性的（例如创伤）或出血的根本原因已去除（例如蛛网膜下腔出血经过血管内动脉瘤栓塞或外科动脉瘤夹闭，或引起出血的特定抗血栓药物已停用），则可以考虑静脉溶栓。
▌ 脑微出血
35.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，有脑微出血表现，如果脑微出血负荷未知或己知较低（例如<10个），建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
36.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，有脑微出血表现，如果脑微出血负荷已知较高（例如>10个），建议不溶栓（弱推荐，低质量证据）。
专家共识：
- 对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，所有专家都建议在作静脉溶栓决定之前，不要使用MRI系统筛查以评估脑微出血负荷。
▌ 白质病变
37.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果有轻到中度白质病变，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
38.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果有重度白质病变，建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
▌ 脑动脉瘤
39.对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂脑动脉瘤，建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
十四、其他共存疾病
▌ 缺血性卒中病史
40.对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，以及在过去3个月内有缺血性卒中病史的患者，没有足够的证据循证推荐，请参阅专家共识（相关证据不足）。
专家共识：
- 发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，过去3个月内有缺血性卒中发作病史，9名专家都建议在符合一定条件的患者中使用阿替普酶进行静脉溶栓，例如在小梗死、卒中发生大于1个月或临床恢复良好的情况下。
▌ 癫痫
41.发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，在发病时伴有癫痫发作，并且不怀疑卒中模拟病、没发现严重头外伤，建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
▌ 夹层
42.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中合并主动脉弓夹层的患者，建议不溶栓（强推荐，极低质量证据）。
43.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中合并孤立性颈动脉夹层的患者，建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
44.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者，没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识（相关证据不足）。
专家共识：
- 对发病持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中合并颅内动脉夹层的患者，9名专家中有6名建议不溶栓。
▌ 心肌梗死
45.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在最近7 d内有亚急性（> 6 h） ST段抬高心肌梗死，建议不溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
46.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在最近3个月内有非ST段抬高心肌梗死，建议阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）。
47.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果在最近1周至3个月之间有ST段抬高心肌梗死，没有足够的证据提出建议。请参阅下述专家共识（相关证据不足）。
专家共识：
- 所有小组成员都建议在特定情况下使用阿替普酶。要考虑的变量是心肌梗死的大小、是否对心肌梗死进行再通治疗以及超声心动图结果。
▌ 感染性心内膜炎
48.对发病时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果确诊或疑诊感染性心内膜炎，建议不溶栓（强推荐，弱质量证据）。
参考文献：
[1]Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. February 2021. doi:10.1177/2396987321989865