姚培发证治经验
一、老年高血压病
1．肝肾阴虚为本
姚师认为,老年高血压病为本虚标实之证,其病位在肝,根源在肾。肾气亏虚,精髓不足,水不涵木,肝阳亢于上,进而导致五脏功能失调,出现各种变证。正如陈修言所言:“究之肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空虚而头重,故《内经》以肾虚及髓海不足立论也,其言虚者,言其根源;其言实者,言其病象,理本一贯。”高血压病的明显遗传倾向及年龄增高而患病率明显增加的现象,以及临床表现为头晕、头重、头痛、健忘失眠,烦躁、视物昏花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、性功能衰退,都反映了老年高血压病的肾虚的客观存在。故对老年高血压者,即使属“肝火亢盛”,亦应考虑“乙癸同源”,虽共有肝阳亢于上,或阳亢风动的上盛之证,还应顾及老年人有否隐伏之肾阴亏于下,阴液日耗的下虚之候。故他在立方遣药中,对于肝肾阴虚者,常用生地黄、熟地黄、白芍、杜仲、桑寄生、首乌以滋补肝肾,毓阴潜阳;若肝肾阴亏日久,阴损及阳者,常取二仙汤、右归丸以温补滋肾,阴阳平补,以顾其本;对于阳亢之证,则用自拟息火平肝降压汤,方中天麻、石决明、钩藤以平肝镇潜,夏枯草、黄芩、野菊花以清肝泻火,桑寄生、杜仲辅以补益肝肾，川芎、益母草以活血化瘀利水,共奏平肝熄风,清热活血之功。
2．血瘀为标
姚师认为，老年高血压病患者因肝肾阴虚，阳亢无制，日久化火，热入营血，血热互结，血为之瘀结，故还存在不同程度的血瘀征象。从现代医学角度分析，老年高血压病患者，若血压长期得不到控制，就会出现各种靶器官的损害，由此产生冠状动脉粥样硬化、心绞痛、脑动脉硬化、中风等，这无不与血瘀有关。从微观辨证来看，老年高血压病患者血液粘稠度增高、甲皱微循环障碍等，都存在着血瘀的表现。故姚师在补肾毓阴潜阳中，常佐川芎、益母草、丹参以活血化瘀，对血液粘稠度增高者，加生山楂、虎杖。
由此可见,同血压病有着肾虚和血瘀两种病理变化,但姚师认为这两种改变并非孤立存在,而是有着密切的相关性。肾虚是本,血瘀是标,血瘀是在肾虚的基础上逐渐发展而来,并进一步加重肾虚。二者相互影响,形成了一个密切相关的病理链,并且导致本病的各种并发症的产生,并贯穿于老年高血压病的始终。因此,肾虚与血瘀结合起来,更能反映老年高血压病的中医病理本质。
另外，姚师善于结合现代医学理论，特别重视老年人的降压幅度。如血压骤降，易引起血液不能上荣于脑窍，不能荣养脏腑，导致变证丛生。他对老年人的降压治疗主张微调缓降，让患者有一个逐渐适应的过程，从根本上稳定血压。他经常用豨莶草、生槐米、小蓟以降血压，辨证结合辨病用药，临床多可获效。
二、老年性痴呆
1.病位在脑 病变在脑神
《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”李时珍亦说:“脑为元神之府。”王清任更明确提出:“灵机记性在脑。”可见中医一直不否认脑主神明及其在思维、记忆、意念、运动、任物等方面之功能。然而,《内经》亦有“心主神明”之说。姚师认为脑主神,心藏神。脑其位最高,为奇恒之府,总统五脏六腑四肢百骸;心分神明之心和血肉之心,神明之心隶属于脑,为君主之官;因而,脑有统御神、魂、魄、意、志五神之功。脑即指脑髓而言,脑为髓之府。若因各种原因致脑髓的血脉不利,脆而不柔,痰浊瘀血蒙闭清窍,清气不升,浊阴不降,轻者脑络瘀阻,久之遂生窠囊。重者络破血溢,压迫脑体,最终致脑体缩小,脑之用不能,魂不能升,魄不能降,感觉运动障碍,脑不主神,智力下降,心不藏神,心烦失眠,甚则性格及人格发生改变。
2.肾精虚衰 发病之本
姚师认为,中医之脑髓与西医之脑神经不同。脑髓的生成靠肾精所化,《灵枢·经脉篇》云:“人始生先成精,精成而脑髓生。”肾之藏精,精充髓,髓荣脑,“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出:“肾主智,肾虚则智不足”。人体的衰老突出表现在肾的退化上。脑与髓均为奇恒之府,和五脏六腑相同,其生机、盛衰都赖肾中精气的激发和推动,故肾是人体生理退化始终之渊薮。人至老年,肾中真阴真阳不足,肾不化精,精血不足,髓海失充,造成髓少不能养脑,脑失滋养枯萎,萎则神机不用,五神失主。临床上老年性痴呆常伴有肾虚症状。正如《灵枢·海论》指出:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”因此,老年性痴呆的病理变以虚衰为本。
3．痰瘀是导致本病的病理产物
头为诸阳之会,为阳经交会之处,脊髓为督脉所系,经项部进入脑内,属脑,总督一身之阳经,为:“阳脉之海”。因此,脑髓与五脏六腑靠经络相联系。正常生理状态下,气血津液运行无阻,充润精髓,营养脑体。当脏腑的功能失调,通过经络影响于脑髓,其病理产物也会通过经络,行至脑髓，滞于脑络。姚师认为,肝风内动,肝火上炎,肝旺克脾,脾失运化,聚湿生痰,痰湿上蒙清窍,气血运行失畅而成瘀血,发为中风,遂成中风痴呆;另一方面,因肝阳偏亢,肝阴被耗,肝肾同源,肾阴亏虚,阴精不足,髓海失充,脑失荣养,加重痴呆,或成为混合性痴呆。痰浊与瘀血往往相夹为病，痰阻血瘀，致脑体之局灶性髓消。
4．治当补肾固本，通络化痰开窍
由于老年性痴呆以肾虚为本，痰瘀为标，属虚实夹杂之证，治应针对本病之病理，急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾，攻补兼施，药中病机为好。
当痰瘀之势较盛，症见：神情呆板，沉默寡言，或躁动不安，语言错乱，口齿不清，二便失控，不知饥饱。姚师认为应先救其标，此时他善用当归芍药散加远志、菖蒲、丹参，以疏肝理气活血，健脾化痰除湿，绝其痰瘀之源。若兼心肝火旺，症见狂躁不安，心悸不寐，行为不轨，舌红少苔，脉弦细数，加龙胆草、焦山栀、丹皮，另吞服珠黄散或牛黄清心丸，以清泻心肝之火；若痰浊较盛者，症见整日昏睡，沉默呆板，脘闷不饥，或时时口中喃喃自语，苔白滑腻，脉滑，加胆南星、礞石、姜半夏，另服苏合香丸，以辛温豁痰开窍。同时他告诫，珠黄散、牛黄清心丸、苏合香丸之峻剂不可久用,待火热痰浊之象减缓后,即可停服，以避耗伤精血之虞。
当痰瘀之标缓解后，再予补肾固本，兼以通络豁痰开窍。姚师自拟“补肾醒脑煎”，方中生地黄熟地黄、首乌、益智仁、女贞子、肉苁蓉以滋肾壮水填精，荣脑充髓益智；菖蒲、远志、郁金、天竺黄、茺蔚子以理血化痰，通络开窍；青龙齿以安神定志，再少佐以桂枝，以增其通络之功。诸药相合，益肾填精，补脑充髓，豁痰通络，开窍定志,寓通于补,攻补兼施,标本兼顾。
再者，由于本证患者大多年老体衰，肾虚髓消为发病之本，痰瘀是导致本证产生的病理产物，且日久深踞脏腑经络，非朝日旬月能够去除，故姚师常教导我们治当耐心，持之以恒，谨守病机，切忌贪图近效而过用苦寒温燥芳香开窍之剂，反而劫伐肝肾精血，加重症情。同时，肾亏髓消经补肾填精充髓，冀其精气来复，灵机转聪，然已消之髓，故其智能的恢复应以髓消之程度而定，余存健忘、行动反应迟缓、计算缓慢等，不必俱息。
三、老年抑郁症四法
1．清火泄胆 柔肝和志法
此法适用于肝胆火郁之证。多因性情刚戾，情遇不遂，屈无所伸，怒无所泄，气机怫郁，升发不及，郁而化热，刚柔不济，肝火鼓躁，火热扰胆，胆府不宁。姚师认为本证病在肝胆，病变特征为情志变异，情绪亢奋。临床以烦躁易怒，两胁窜痛，焦虑不安，坐卧不宁，失眠，不知饥，消瘦，舌红、苔黄，脉弦滑为主要证候。他常用栀子豉汤合酸枣仁汤加白芍、龙胆草、琥珀粉，以清肝泻火，透解郁热，柔肝养阴。如一65岁男性，其偶突然病亡，心中悲痛，继之失眠，初期夜寐2～3小时，渐至彻夜不眠，心中烦躁，郁闷，坐卧不宁。与挚友畅谈后，心绪略好，独居时症复发。食欲不振，形体消瘦，面红目赤，表情紧张。舌红苔黄，脉细弦。姚师断为肝胆火郁，伤及肝阴，法以清火泄胆，柔肝养阴宁心。处方：焦山栀12g 淡豆豉9g 炒枣仁15g 知母10克g 茯神15g 白芍12g 广郁金10g 丹皮10g 龙胆草4.5g 带心麦冬10g 服10剂，心绪渐平，夜可寐3～4小时，仍不知饥。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。原方去知母、丹皮，加制半夏10g 北秫米15g(包)，以和胃醒脾。复进14剂，病者言和气爽，食欲大增，每夜入寐5～6小时。
2．化痰醒神 健脾调肝法
此法适用于痰浊内生,迷蒙清窍之证。多发于性格内向,忧思气结,肝郁乘脾,脾失健运,湿聚为痰,痰气交阻,痰随气升,阻滞清阳,蒙闭清窍;痰郁化热,痰热扰心,神明不爽。姚师认为本证病在肝、脾，伤及心、脑,病变特征为思维混乱、迟钝。临床以神思恍惚,间有短暂意识空白,精神抑郁,咽中异物感,强迫观念,自罪自责或厌世轻生,舌胖苔腻,脉滑为主要证候。姚师善用涤痰汤合半夏厚朴汤加远志、陈皮、柴胡。如一53岁女性,咽中如炙肉梗塞半,吞之不下,咯之不出,继而胸腹部游走性胀通,坐卧不宁,失眠。在外就医予舒必利等抗焦虑药物治疗。药后夜成寐,但昏溃不已,停药后仍时时呆坐,旁若无人,自言自语。就诊时见精神恍惚,表情抑郁,叙述病情喋喋不休,语言失序。舌质淡红,苔白腻,脉滑而沉,断为老年抑郁症。辨证属痰浊迷蒙。法拟化痰醒神,健脾调肝。处方:姜半夏、胆南星、菖蒲、厚朴、郁金(各)10g 茯苓20g 党参15g 柴胡、炙远志（各）10g。另竹沥20ml分两次服,服药7剂后即觉头目清爽,叙述病情时虽表情呆板,但语言表达完整。去竹沥,加苏梗10克,北秫米10克(包),以健脾和胃。复进14剂,咽中异物感时有时无,续进30剂,因中异物感消失,胸宽气畅,夜能安寐。
3．补益心脾 养肝益志法
适用于心脾两虚,清窍失荣证。多因思虑过度,劳役过极,心脾两伤,气血不足致主肝血虚,心神失养,气虚脾弱,阳气不振,清窍不充,神机不用。姚师认为本证病在心、脾、肝。病变特征为变异,思维呈偏执状态。临床以表情淡漠,情趣欲望减退,疑病妄想;心悸、恐惧、如人将捕之状；面色苍白,头晕无力;舌淡苔薄,脉沉细或细弱为主要症候。姚师常用归脾汤合芍药甘草汤化裁。如一60岁女性,早年丧夫,二子留学国外,退休后自感孤寂,思念亲人,认为已被社会遗弃,烦闷不已, 寐多因恶梦悲泣而醒。来诊时发头晕2月,胸闷、呕吐,自觉头中空如无物,胃脘痞闷。经治疗呕吐止,但心悸、头晕等诸症未除。更疑已患不治之症,惶惶度日,精神倦怠,萎靡不振无欲状,面色苍白,语言低弱;舌淡胖有齿痕,苔薄,脉细弱无力。诊断:老年疑病抑郁症。辨证属心脾两虚,清窍失荣,法拟补益心脾,养肝益志。处方:党参12g 白术10g 茯苓20g 当归12g 百合10g 白芍12g 炙黄芪15g 炙远志6g 大枣10g 炙甘草6g。7剂后复诊,头中空空之感已消失,但胸骨后灼热而窒闷,晨起目窠浮肿。方中加杏仁10g以宣机畅络。续进7剂,情绪烦闷可自制,但夜寐不安如初,方中去大枣、茯苓、杏仁,加青龙齿30g(先煎) 柏子仁15g 五味子9g 以重镇养心安神定志。复进14剂,虽仍有疑病倾向,但固执程度减轻,自述对周围事物恢复了兴趣。
4．滋阴潜阳 抑肝明志法
适用于阴阳失于平秘，心神不定之证。证阴虚火旺或阳盛之体，遇意外刺激，气机逆乱，至阴虚于下，阳越于上，阴阳失治，痰火随阳越于上，扰乱清空，精神失守。姚师认为本证病在心、肝、脑，病变特征为思维游离，跳跃，临床从情绪亢奋，悲哭不禁，妄见妄闻，焦虑，多疑，对周围人和物持有敌意，舌红苔黄或黄燥，脉象躁动为主要证候。若久不愈，戚戚悠悠，可续发汗出，烘热，奔豚气冲，惊惕肉闰。姚师喜用百合知母、百合地黄及甘麦大枣汤加白芍、青龙齿、活磁石等。如一67岁男性患者，文化大革命时，因被打成右派后抑郁寡欢，心中烦乱，续之失眠不寐，郁愤不已，时过25年仍耿耿于怀。来诊时叙述病情语言繁琐，表达不完整，情绪激动，手舞足蹈，面部肌肉闰动不已，汗出阵阵，舌红苔黄少津，脉细。诊断：老年反应性抑郁症。辨证属阳越于阴，扰动清窍。法拟滋阴潜阳，抑肝明志。处方：百合、知母、生地（各）10g 白芍15g 淮小麦30g 大枣10g 青龙齿30g(先煎) 活磁石30g(先煎) 开心果10g 炙甘草10g。7剂后复诊，汗出止，夜寐渐安，心绪较前安定。唯时时想起往事而抑郁不快，易激动。方中加决明子10克，当归10克以养血清肝。续服14剂，症情大减，心情转快，能与人交流，不再手足舞动，面部肌肉闰动。虑其阳虽潜于阴，但虚热犹存，肝阴来复，方中去磁石、龙齿，加酸枣仁15g 乌梅6g 以酸甘化阴，续阴养血。复进一月而告病愈。
四、老年痹证
1.佐疏风通络治行痹
《医学心悟》曰:“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,参以补血之剂”,诚为治疗行痹之大法。然于体虚精血虚少之老年行痹,姚师认为应颠倒程氏此主参之药,以填精养血为主,散风通络为辅。他常重用力专效宏之地黄,与何首乌、鹿含草、当归、芍药、枸杞,以补益肝肾,养血祛风,俾不足渐耗之精血得补,虚疏枯涩之经骱滋充,辅以既有散风通络,又无辛热燥烈之桑寄生、鸡血藤、伸筋草、海风藤、秦艽、防风等，共奏养血填精,柔筋润络,祛风止通之效。
2.配辛热散寒治痛痹
辛热散寒蠲痹为治痛痹之大法。姚师认为老年痛痹若单纯施之,非但收效甚微,且常有耗精灼液之弊。因寒凝肝虚肾衰之筋骨,经脉失精血之滋充温养,辛热之剂诚有动精耗血,启腠开肌之害;其法用后,凝滞之寒邪虽可稍解一时,但六淫之外寒便有随时乘虚入袭之机;如斯寒邪往复不减,精血日益亏耗,痹痛之证岂有向愈之望?治当温养精血,充填脉络,辅以辛散逐痹,则可使阴寒无踞容之地，并随辛散逐痹之品散匿于体外，庶可收络充痛止之效。温填滋充，他常择甘温质重味厚之鹿角胶、紫河车、熟地、肉苁蓉、当归、杜仲、淮牛膝。鹿角胶甘咸温，入肝肾二经,功擅补血益精,,本草汇言》言其“壮六阳,补血气,生精髓,暖筋骨。”为治老年筋骨痹痛不可多得之药。紫河车性味与鹿角胶同,其补气养血益精之功甚宏,也为老年虚寒精衰血少常用之剂。合伍当归、地黄、杜仲、牛膝之味,其补肝肾,强筋骨之作用益著。至于散寒蠲痹之品,他认为择二三味即可,如乌头、附子、桂枝、细辛等,量之多少,应视寒之轻重而定。
3.辅化湿通利治着痹
姚师认为，老年着痹虽也湿邪为崇，但精血不足，络脉空虚为其本，因卑隘不足之地易为湿邪流渍，若一味通利渗湿，苦温芳化，辄有病邪去之无几，精血虚之更甚之虞。此乃老年着痹难愈之理也。治投填精充髓,卑隘之处渐有滋充，水湿之邪自无存容之地,所谓“不塞不流”也。故虽龟版、山药紫河车、熟地质重味厚者,也无所顾忌,诚如《景岳全书》曰:“阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所客”之谓也。同方再辅以渗湿通利之味,则无阴血之耗伤,且湿邪利泄而无复稽之处。但填精充髓与通利渗湿之品，应视正邪虚实之程序而调配得宜,以恰到无使滋充有过而助湿,渗利量大而耗阴则佳,可择防己、米仁、豨莶草、泽泻、萆(艹解)xie、姜黄等。
4.参清泄凉血治热痹
年迈之躯,阴精亏耗,虚火内炎,虚空之经骱又易为邪之侵袭,于热痹尤然。姚师认为,不足之精血或虚于未病之前,或耗于已病之后,诸如一味清泄解毒,而不知滋阴固正,非其效验不显,且更有损其不足之精血。因清热利湿之品多寒凉苦燥,大有耗阴伤络之弊,若于清泄通络同时参以滋阴填精之品,则无耗伤阴血之过。填精养血之品固多,此当以生地、旱莲草、女贞子、龟版、鳖甲、玄参滋清充填具备为宜。地黄《本经》谓“生者尤良”,洵适热痹者也。龟版咸甘平,入肝肾二经,功擅滋阴补肾健骨,《日用本草》言其“治腰膝酸软,不能久立”,为老年精血不足而致腰腿酸痛常用之药。鳖甲滋阴养血之力也卓,但性善走窜退热,老年热痹尤宜,诸如二至、玄参等皆清滋一体,填润并用,堪为热痹兼阴虚者所必需。清热利湿凉血者,以利络缓急之米仁、忍冬藤、海风藤、丹皮、赤芍、地龙、白茅根、桑枝等为佳,少用或慎用黄莲、黄柏等苦寒之味。
五、顽固性口疮
1.肾虚血瘀发病之本
口疮,即口腔溃疡,此病的发生与五脏六腑有着密切的关系,脾开窍于口,心开窍于舌,肾脉连咽系舌本,两颊及齿龄属胃与大肠,任督等经脉均上络口腔唇舌。其病因病机早在《素问·五常政大论》就指出了责之于“火”,至宋代《圣济总录·口舌生疮》又指出了“又有胃气弱，谷气少,虚阳上发而为口疮者。”已认识到口疮之“火”当分虚实。明代龚廷贤在《寿世保元·口舌》中详细地叙述了口疮的证治,“口疮者,脾气凝滞,加之风热而然也,治当以清胃泻火主之,此正治之法也,如服凉药不已者,乃上焦虚热,中焦虚寒,下焦虚火,各经传变所致,当分别而治之”,纵观古代文献,口疮的发生,不外心脾积热、外感邪毒、阴虚火旺、阳虚浮火四端。姚师根据多年的临床经验认为:口疮早期可分为外感邪毒,脏腑郁热之实证,但迁延难愈的顽固性口疮多为素体阴虚,或热毒蕴久,暗耗真阴,导致肾阴亏损,虚火浮越，甚则阴损及阳，或过用误用寒凉药物,伐伤阳气,而使肾之阴阳两虚,进一步可发展为肾阳虚衰,寒凝血脉,而成阳虚血瘀之证,以致肌膜溃烂,久不收口。故本病的病机以肾虚血瘀为本,其病理性质属虚证或虚实挟杂证,临诊当详辨论治。
2.详察疮面 以辨其症
姚师对于本病的辨证,注重以局部疮面为主,兼顾其它全身症状。对于局部疮面,着重察其色泽、大小、深浅、疮周有无红肿,疮口的疼痛程度。热毒炽盛,灼伤真阴者,其疮口红赤,并可有黄色分泌物,疮口表浅,疮周红肿,灼热疼痛,常反复发作,伴有口燥咽干,头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,梦遗腰酸,或月经不调,舌质红绛,苔少,脉细数。肾阴阳两虚者,疮口色淡或呈灰白色,大而深,无疮痂,疮口无红肿,疼痛不甚,常日久不愈,伴有面色苍白,精神不振,口淡肢冷,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细,或浮大无力。肾虚血瘀者,局部疮面深陷如坑,色淡,疮周色紫,压之不退色,疮痂色黑,轻微疼痛,疮口日久不愈,伴有面色晦暗,口干但欲漱水不欲咽,腰酸腿软,耳鸣健忘,脱发,小溲清长,阳萎或经闭,舌质暗红,或青紫,苔薄白,脉细涩。
3.补肾填精 治病之本
姚师认为,顽固性口疮的发病规律,总是先为热毒内蕴,真阴亏耗,阴虚火旺,然后阴损及阳,阴阳俱虚，最终导致肾虚血瘀。另一方面,本病患者在发病之初,多经予清热解毒,滋阴降火等治疗，热毒大多已补清泻,但真阴往往多被灼烁,以致虚火浮越;或过用寒凉药物,阳气耗伤,而成阴阳两虚之证。由此可见,本病的发生是以耗伤肾精为基础的,故补肾填精法可贯穿于治疗的始终,也是本病治疗的宗旨。姚师自拟“火归饮”用于治疗本病,临床每多收效。其组成为:地黄、龟版、珠儿参、玄参、肉桂、龙骨、牡蛎、细辛,其中地黄、龟版毓阴补肾,壮水之主,以制阳光;珠儿参、玄参以滋阴降火,解毒生肌;龙骨、牡蛎敛阴潜阳,生肌敛疮;肉桂藉咸寒滋肾之力,引入肾宅,而安肾阳,使真阳归原;细辛引药入肾,解毒疗疮。整个方药于壮水兹肾中,稍佐以助阳之品,以引水归原,导龙入海。
4.临床辨证 随症加减
姚师以“火归饮”为主方,临床辨证加减。口疮反复发作,热毒炽盛,阴伤不甚者,加知母、黄柏、板兰根等,以助清热解毒之功;热毒已泄,阴虚为主者,加石斛、黄精等,以增滋阴填精之力。对于口疮久溃不敛,阴损及阳,阴阳两虚者,姚师常以“火归饮”去珠儿参、龙骨，加附子、升麻等,以温阳固元,升阳解毒。若为肾虚血瘀而致口疮反复或日久不愈者,姚师常以“火归饮”加生黄芪、益母草、丹参，以益气活血,祛瘀生新,托毒生肌。