胎死不下
胎儿死于母腹后，不能自行娩出者．称“胎死不下”。也称“死胎不下”。本病可发生在妊娠中、晚期．或发生在临产时。如在妊娠中、晚期，则胎动停止，腹部不再继续增大．反而缩小，或伴有阴道下血， 口出恶臭。如在临产时，往往先有临产征兆，及后胎心胎动突然停止．阵痛中断．久产不下。均属本节范畴。
[历史沿革] ．
有关胎死记载，早在《诸病源候论，妊娠胎死腹中侯》就有对死胎病因及证候的记载。“此或因惊动倒仆．或染温疫伤寒．邪毒入于胞脏，致令胎死。其候．当胎处冷，为胎已死也。”至唐《经效产宝．难产死生方论》有疗其死胎不下的方和药。明．王肯堂对临产发生子死之原因．记载较详，在《证治准绳。女科》中说：“产难子死腹中者．多因惊动太早或触犯禁忌．致令产难，胞浆已破．无血养胎．枯涸而死故也。”并提出了治疗法则：“大法寒者热以行之，热者凉以行之，燥者滑以润之。危急者．毒药下之”。张景岳在《妇人规》中认识到胎死．可因“胎气薄弱，不成而殒”者．并提出。当速去其胎，以救其母。．这是
因死胎日久不下可危及产母生命。
[病因病机]
胎死的原因，有因母患热病伤胎，或胎元孱弱，不成而殒：若发生在临产之时．多因产时惊动太早，接生不慎．水破血干而致者。
胎死不下的机理，主要从气血病机来认识， 因死胎的排出必须依靠气来推动，如气血虚弱，或气滞血瘀， 皆可导致死胎不能排出。
一、气血虚弱 胎赖气血以养．惟有气血充足，则胎有所养，气顺血和则胎自产。若孕妇素体虚弱．或孕后久病体虚．气血方损．胎元失养以致胎死．气虚血弱．则无力运胎外出。
二、脾虚湿困 脾为后天之本，气血生化之源。若孕妇素体脾虚，孕后胎赖母血滋养，则脾气益虚，脾虚中洲失运，湿浊内停．困阻气机，胎失其养．以致胎死。气机不畅，则死胎滞涩不下。
三，血瘀 多因跌仆外伤，损及胎元，子死腹中，瘀血内阻；或因临产感寒．血为寒凝，瘀阻于胞，以致死胎不下。
[诊断与鉴别诊断]
一，诊断
(一)临床表现 有关死胎的临床表现，古人也有所记载，有的从孕妇的舌色．如舌色青者死，赤者活，也有从临床证状来验其胎。如：妇人阴中流水或下如赤豆汁．腹中冷．口出秽臭气，呕吐涎沫者．胎死。死胎如发生在妊娠早期，早孕反应可突然停止，子宫大小不随妊娠月份而增长．或反有缩小，妊娠试验为阴性，倘胎死在其妊娠20周左右，则可发现胎心胎动停止，子宫不再继续增大，乳房胀感消失，或有泌乳现象，若胎儿死亡时间较长．孕妇往往可出现有全身疲乏，肢软无力、纳差，腰酸腹坠、阴道下血，舌紫暗，脉细涩等症。
(二)检查 体重减轻，腹围缩小．宫底下降．子宫张力减低，扪不到胎动．胎体轮廓及胎位不清，听不到胎心音．甚或子宫形成一较硬之团块。
二、鉴别诊断 主要与胎萎不长相鉴别，可借助B型超声波的检查以资鉴别。
[辨证论治]
死胎一经确诊．当立即处理，从速促其下胎。如《圣济总录》云：“子死腹中，危于胎之未下。”
下死胎之法，必须根据孕母身体强弱，审慎用药，不宜概投峻厉攻伐之品，致伤孕妇正气．即或瘀血内阻．亦宜活血祛瘀。在下死胎之时，有时出现阴道大量出血，或出现弥漫性血管内凝血．而危及产妇生命，临证务需重视。必要时采取中西医两法合治．尽快取出死胎，以免重伤气血．危及孕妇生命。
一，气血虚弱型
(一)辨证
1．妇科证候特点：胎死腹中，腹中不再继续增大．胎心胎动停止。’
2．全身症状：小腹疼痛或有冷感，精神疲倦．面色苍白．气短懒言，食欲不振，或口有恶臭．舌淡苔薄腻，脉虚大而涩。
3。证候分析：由于气虚血弱，不足养胎，以致胎死。气虚血弱，运行无力，故胎死而不能自下．胎死腹中，气机不利，不通则痛，故小腹疼痛或有冷感。胎死曰久，腐臭之气随冲脉上逆，故口出恶臭，营血不足，不能外荣于面，故面色苍白。中气不足．则神疲气短，气虚不运，中阳不振，则食欲不振而苔薄腻．脉虚大而涩．亦为气虚血少．
运行不畅之象。
(二)治疗
1．治则：养血活血，益气下胎。
2。方药：救母丹或用疗儿散。
(1)救母丹(《傅青主女科》)：
人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 芥穗(炒黑)
方中以人参大补元气．以运胎外出；当归，川芎、益母草养血活血，使气行则血行；赤石脂化恶血，使恶血去而胎自下；炒荆芥引血归经，使其胎下而不致流血过多．
(2)疗儿散(《傅青主女科》)：
人参 当归 川牛膝 乳香 鬼臼
方以人参．当归补气养血；川牛膝通经活血引血下行；乳香活血化瘀；鬼臼辟恶逐邪．．有专治子死腹中下胎之功。全方为寓补于攻．攻不伤正良方。 '
二、脾虚湿困型
(一)辨证
1．妇科证候特点：子死腹中，久不产下。
2。全身症状：胸腹满闷，小腹疼痛，神疲嗜睡，口出秽气．苔白厚腻，脉濡细。
3．证候分析：脾主中州，运化水谷，为气血生化之源，脾虚失运，则湿浊内生．故见胸腹满闷。湿阻气机不利，则小腹疼痛，脾虚阳气不振，则神疲嗜睡。胎死既久，腐气上逆．故见口出秽气．苔白厚腻，脉濡细均属脾虚湿困之象。
(二)治疗
1。治则：燥湿健脾．行气下胎。
2．方药：平胃散(《和剂局方》)加枳实、芒硝
苍术 厚朴 陈皮 甘草
苍术猛悍为健运中州之主药；厚朴，枳实、陈皮有行气破结之功，更益芒硝以润下．使其中州得运，则死胎自下。
三、血瘀型
(一)辨证
1．妇科证侯特点：妊娠胎动停止，阴道不时下血，色紫黑。
2．全身症状：小腹疼痛，面色青黯，口出恶臭， 口唇舌青，舌紫黯，脉沉涩。
3．证侯分析：瘀血内阻，新血不能养胎，故致胎死而胎动停止，阴道下血。瘀阻于胞．不通则痛，故小腹疼痛。新血不能上承，故见面色青黯。胎死日久化腐，秽气上冲则1-4出恶臭。口唇舌青，舌紫黯，脉沉涩，均为瘀血内阻之象。
(二)治疗
1．治则：活血行气、祛瘀下胎。
2。方药：脱花煎或催生饮。
(1)脱花煎(《景岳全书．妇人规》)：
当归 川芎 肉桂 车前子 牛膝 红花
方中当归、川芎活血．川芎能行血中之气，肉桂温通血脉，红花祛瘀破血，牛膝引血下行．车前子利水、催生下胎．合而用之．使瘀血去而死胎下。如出血多者．则加蒲黄、益母草以祛瘀止血。
(2)催生饮(《济阴纲目》)：
当归 川芎 大腹皮 枳壳 白芷
方以当归．川芎活血行气；大腹皮，枳壳宽中下气。祛胎；白芷燥湿僻秽下胎．以共奏祛瘀下胎之功。
[预防护理] '
如何防止本病的发生，主要及时作好定期产前检查，如果发现胎儿大小与妊娠月份不符，临证尤应重视，必须慎劳逸，禁房事，调情志，节饮食，多食营养丰富而且容易消化的食物。本病一旦确诊，即应立即收住入院，进行引产。
[预后]
本病一旦发生，若死胎稽留官腔过久，可能会继发感染及子宫大出血，甚或导致产妇生命危险．临证应予重视。
[结语] ．
胎死不下的处理原则：“当从速促其下胎”。临床虽分有气血虚弱，脾虚湿困、血瘀等证型，治疗方药有平胃散加味、脱花煎，疗儿散等。目前一般多采用西医引产法，效果较为安全可靠。 ．
胎死不下，可发生在妊娠期，也可发生在临产时，处理原则以下死胎为主，但在确定用下法之时．对死胎必须作出明确的诊断，方不致误。古人对死胎不下的诊断．指出孕妇的舌色青者死，赤者死，并有口臭，呕晒、腹中冷、阴道流水或下如赤豆汁等证候，可作参考，但还需结合妊娠试验、超声波检查、X线诊断等以助诊断。在下死胎之时．尤须注意大出血或并发其它严重证候，必要时应中西医结合救治。
[文献摘要]
． 《诸病源侯论．妊娠胎痿燥候》：胎之在胞，血气资养，若血气虚损．胞藏冷者，胎则翳燥委伏不长，其状儿在胎，都不转动， 日月星满，亦不能生，是其侯也，而胎在内痿燥，其胎多死。 ．
《圣济总录》：妊娠胎萎燥．论曰人由受气．至于有生．十二经脉，迭相滋养．犹之物也，得寒温之正……凡胎处胞中，或有萎燥者，盖由妊娠所禀怯弱．不足自周，阴阳血气偏系。非冷即热，胞胎失于滋利，所以胎萎不长也。曰月虽过．不能生育，亦有后时致此者，惟宜资母血气，俾阴阳调通，、本末相应，则胎从而有养也。妊娠胎不长养，论曰妊娠将理无方，脾胃不足，饮食减退，不能行荣卫化精微、养冲任，故令胎藏内弱．子气不足．生化稍亏……君使脾胃和而能饮食．水谷化而运气血．则何虑胎气不长也。 ，
《万氏妇人科》：儿当欲下之时，被母护痛．两足不开，夹两头而死者，或因产母痛闷忽耐， 当事之人不善扶掖，紧抱其腰，以致伤胎而死者；或因产难，胞浆巳干．生路渐塞．子不得出，气闭而死者；或因生路不顺．若逆侧等症，稳婆蠢厉，用手莽撞，反伤其子而死者；巳被脐带缠颈，气绝而死者。其候但观其母口青．手指青，脐下冷， 口中有臭气者，子死腹中的矣。急用加味五苓散，夺命丹，取去死胎，以保其母，稳婆善取者尤妙。如母唇面俱青，则难救矣。
《妇科辑要》：有因种子软弱，成胎后胎儿痿缩而成者。有因母病，病毒侵及胎儿而致死者。有因跌损、脐带胎盘震动受伤而死者。有因难产而死者．
《张氏医通．妇人门。胎不长养》；石顽曰，胎之长养，全赖母之脾土输气于其子也；脾为一身之津梁，主周身运化，在脏为土，长养万物．．莫不由此。故胎之生发虽主肝肾，而长养实关乎脾，所以治胎气不长，必用八珍十全归脾补中之类，助其母气．其胎自长．多有延至十二、三月而产者，观瘠薄之上．虽执不获．得沃泽灌溉．便能成实，义可见矣。亦有妊母气血自旺，而胎不长者，此必父气之孱弱，又当大剂保元，专补其气，不得杂一味血药助母．则子气方得受益。复有胎气因妊母举动失措．致儿内失荣养，不能长发．仍不坠者．此与果实干痿在枝无异，以妊娠气血无恙．但子得禀母气耳。非若妊娠有疾．枝伤果坠之比也。
胎儿死于母腹后，历时过久，不能自行产出者，称“胎死不下”。也称“子死腹中”或“死胎不下”。死胎可发生于妊娠中后期，也可发生在临产时。《圣济总录》指出：“子死腹中，危于胎之未下。”胎死以后，因死胎在宫腔内滞留过久，可能引起母体凝血功能障碍，故宜从速下胎以救母。
西医所称的“死胎”及“胎儿死亡综合征”与本病相似。妊娠超过20周，胎儿在宫腔内死亡称为死胎，如在分娩过程中死亡者称为死产。死产亦属死胎之一种，但因部分与产程处理有关，故不在本节讨论。
(主要病机]
胎死腹中的原因，历代医家论述较多，主要有因胎气薄而殒者，因热病而伤胎者，因跌仆伤胎者，或因触患妊娠禁忌而损伤胎儿者，也有因“被脐带缠颈，气绝而死者”。在临产时则有难产致胎死者，有因接生不慎致死者，有因胞破血干而死者。至于为何胎死后不能自产?中医认为是气血运行不畅所致。或因气血虚弱，无力排胎外出；或脾虚湿困，困阻气机，死胎涩带不下；也有瘀血内阻，碍胎排出者。
任何导致胎儿宫内缺氧的因素均可能引起死胎，如胎儿畸形、多胎、胎儿宫内发育迟缓、感染、胎盘早剥、前置胎盘急性大量出血、帆状胎盘血管前置破裂、脐带打结及脱垂，急性绒毛羊膜炎。以及母体严重妊娠并发症或伴发的内科疾患，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、母儿血型不合(以Rh阳性较多)、糖尿病、慢性肾炎、慢性高血压、各种病毒或细菌性宫内感染、败血症等。另外，子宫张力过度或收缩过强、产妇仰卧位子宫压迫下腔静脉使子宫血液回流不畅、子宫肌瘤或子宫形态异常等也可发生死胎．
胎儿死亡在宫内约2—3周后，80％可自然流产；死胎稽留4—5周时，30％由于胎盘自身溶解，可释放凝血活酶，并进入母体循环，引起凝血功能障碍的一系列症候群，危及孕妇生命。
(诊断与鉴别诊断]
1．诊 断
(1)病史：可有胎漏、胎动不安病史，或妊娠合并高血压、糖尿病、病毒或细菌感染、子宫肌瘤等病史．
(2)临床表现：孕妇自觉胎动停止，腹部不再继续增大，体重下降，乳房胀感消失而缩小。孕20周内的诊断颇困难，常需较长时间及反复检查。一般为妊娠反应突然中断、子宫体不随孕月增大，反而缩小，多次妊娠试验阴性。孕20周后诊断较容易。若胎死时间较长，达4---8周以上者，孕妇全身疲乏无力，嗜睡，食欲不振，口出秽臭，舌黯紫，苔厚腻，脉涩。若出现下腹沉坠冷感，阴道流血如赤．豆汁或紫暗时，乃过期流产的表现。
(3)产科检查：子宫较孕月缩小，胎心音消失，触不到胎动。根据胎动停止，胎心音消失，子宫不继续增大等临床表现，可考虑为死胎。
(4)辅助检查：①B超或超声多普勒探测：胎动、胎心搏动消失为确诊依据，如死亡过久则B超可见胎头塌陷、颅骨重叠、胎头变形．②腹部X线摄片：32周前，胎死l周后才显示；32周以后，胎死1—2天即可显示
X线异常。a．胎儿体内出现气体：宫内死亡12小时至10天之内，胎体内产气，多见于心脏、主动脉、下腔静脉，气体征占死胎80％。b．颅骨重叠或排列错乱。C．胎儿脊椎变形等，如胎儿浸软则有颅骨重叠、脊柱成角弯曲等征象。③凝血功能测定：胎死时间较长可出现血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降，出凝血时间延长等。
2．鉴别诊断 胎萎不长：两者均多发生在妊娠中晚期，腹形增大与宫底高度较孕月小，有相似之处。但胎萎不长者，胎儿仍存活，有胎心胎动；胎死腹中者，胎儿已死在宫内，无胎心胎动。B超检查可鉴别。
胎死不下之因有气血虚弱、气滞血瘀以及脾虚湿困，使死胎不能自产。
治疗以从速下胎为原则。下胎之法，又须结合虚实辨证，尤其注意阴道出血的情况，必要时采取中西医结合的方法下胎以救母。
1．气血虚弱证
病因病机 孕妇素体气血虚弱，孕后胎赖气血长养，胎失所养，以致胎死。胎既死，则为病邪异物，有碍气血生化及运化，遂致无力送胎外出而不下。
主要证候 胎死腹中，腹形及子宫增大小于孕月，胎心胎动停止。小腹冷感或冷痛胀坠，面色青白无华，神疲乏力，气短懒言，食欲不振或口出秽臭。舌淡，苔薄腻，脉细弱涩．
辨证依据 气血虚弱；腹形及子宫小于孕月，乳房也不胀满而缩小，胎心胎动停止．舌淡，脉细弱．
治法 益气养血，活血下胎。
方药 救母丹(《傅青主女科》)：人参、当归、川芎、益母草、赤石脂、炒芥穗．
气虚甚者，加黄芪、白术；血虚甚者，加热地、白芍、首乌。也可加龟板滋阴养血助产．大便秘结者，加熟地、火麻仁、枳实以润肠通便，促胎排出；气血虚弱，形寒怕冷，小腹冷痛者，加肉桂、熟附子，使气血流动而助产。
2。气滞血瘀证
病因病机 常因孕期跌仆损伤，或临产惊恐，气郁血瘀致胎死腹中。气滞血瘀，气机不畅，不能促胎自产。
主要证候 胎死腹中，腹形及子宫增大明显小于孕月，胎心胎动消失，小腹胀痛，或阴道下血，量少色紫黑或如赤豆汁，面色青暗，口出恶臭。舌紫黯，苔白略腻，脉弦涩。
辨证依据 有跌仆等致血瘀病史；腹形及子宫小于孕月，腹胀痛，下紫黑血。舌黯，脉弦涩。
治法 活血行滞，祛瘀下胎。
方药 脱花煎(《景岳全书》)：当归、肉桂、川芎、牛膝、红花、车前子。
3。脾虚湿困证
病因病机 素体脾虚，运化失职，困阻气机，胎失所养，致胎死腹中。胎既死，邪浊秽气上攻，使中州脾胃升降失职，气机不利，不能促死胎排出。
主要证候 胎死腹中，历时日久不下。腹形与子宫增大明显小于孕月。小腹阴冷坠胀，头胀，胸闷呕恶，厌食，腹满胀痛，口出臭秽气或阴道流粘腻黄汁。唇舌紫黯，苔厚腻，脉弦缓。
辨证依据 脾虚湿困史；腹形及宫体小于孕月，胸腹闷胀，呕恶．苔厚腻，脉弦缓。
治法 健脾化湿，行气下胎。
方药 平胃散(《和剂局方》苍术、川朴、陈皮、甘草)加芒硝。
气虚不足者，加黄芪、人参、白术；兼血虚者，加当归、川芎．
(多种疗法]
1．针 刺 取三阴交(双)、石门，或阴陵泉、关元穴．每日针刺一组穴位，留针40分钟左右，强刺激．
2．单方验方 蓖麻油鸡蛋法引产：蓖麻油30ml，加入调匀的鸡蛋3个，逐渐加热少熟，空腹进服．常可引起自发有效的宫缩而临产，成功地排出胎儿胎盘．
(预 防]
若死胎历时4周以上仍产不出者，必须测定凝血功能，以预防和控制弥漫性血管内凝血的发生和发展。
(疗效判断标准)
治愈：分娩结束，无并发症。
(现代研究报道）
60"~70年代，各地广泛使用民间流传引产下死胎的单方验方。如用淮牛膝、了哥王根消毒后插入宫腔引产，取得了较好的效果。但也有个别处理不当，引起意外的病例。此后渐少用之。何时希整理死胎文献资料，约有200条以上，其中包括成方、单药、单方、针灸等法。古人认识到死胎当从速下之。而下胎大法，何时希归纳有四个方面：温下、寒下、润下、毒药峻下，并有相应的方药．朱小南认为胎死既然已死腹中，并无生机，久不落下，对母体有害，所以可作为“宿瘀”看待。处理方法，如患者身体尚健，可用红花、桃仁等活血化瘀之品，方选大黄廑虫丸，有一定的活血化瘀，排出死胎之功效。大黄廑虫丸必须吞服，人煎则效逊。