阴阳表里，虚实寒热，四诊八纲，自然能柳暗花明

虽说中医治病讲究辨证论治，四诊合参，但是有时候我们很容易被一些固定的思维模式所左右，比如说见到五心烦热很容易辨成阴虚，碰到自汗多容易先考虑气虚等等。这些特殊的症状，虽说很容易帮助我们辨证，而且大部分时候是对的，但是从医乃治病救人的行业，容不得半点马虎。

这位患者是一个六十三岁的退休女性，有焦虑抑郁症已经多年了，此前在门诊治疗了一段时间，病情稳定，抑郁状态也有两三年没有发作了。那天患者早早地挂了我的号，一进诊室就瘫坐在凳子上，有气无力地说：“匡大夫，赶紧救救我吧。”

我一看原来是两年前治疗过焦虑症的患者，心想应该没啥大问题，淡定地测着血压，摸着脉，结果还真问题不大。虽说是夏日，患者穿着厚厚的衣服，头上还不断地冒着汗。患者一个劲地喊救命，我看这状态肯定是焦虑症犯了，门诊治疗也不安心，索性就收入院了。

第二天查房得知，患者主要症状是阵发性头晕，发作时伴有全身颤抖，也不是因为怕冷，就是身上哆嗦，感觉自己快不行了，四肢麻木，身上发凉，心中烦乱，六神无主，一点力气也没有，舌都在颤抖，口苦，食欲缺乏，食后感觉咽部哽噎感，还有就是腰酸疼像折了一样，睡眠尚可，怕冷恶风，自汗，大便干，小便量少查舌黯稍淡，苔黄腻偏润，脉沉弦，寸弱据诉阵发头晕，心神不安，乏力自汗的状态已经有三月了。最近这种发作欲死的感觉已经有半月了，实在是自己调整不过来了，又想起我来了。

这样一个患者，光从舌苔来看，很容易考虑到湿热的问题，因为舌苔黄腻嘛。而且如果从湿热入手，考虑湿热阻滞，运化不利，所以四肢乏力；清阳不升，所以头晕时作；热扰于内，所以心中烦乱；湿滞于肌腠，所以腰酸疼痛；热不得越，所以怕冷，时有汗出。种种迹象来看，似乎辨证精准。

但是凭我之前的临证经验，此种病证，容易忽略的问题就是虚实寒热。我查看了患者手掌，果然不红也不热，再询问小便量虽少，并无不畅，头面也不见油垢，口虽苦，但并无浊气，舌苔黄腻但是偏润，种种迹象表明，病性偏寒。从舌质上看，暗淡之舌，偏于虚，脉象也符合虚证表现。另一点就是，从“慢病重质，时病重苔”来看，忽略舌苔黄腻，基本上可以把湿热证放一边了，断定存在虚寒证了。从身凉怕冷，心神不宁来看，很容易考虑为心阳不振。

至此，如果草率地下定论，也将是动手便错。因为心阳不振，何以出现黄腻之苔呢?舌苔乃胃气蒸腾，水谷精微之气上承所化生，如果纯粹阳虚，水饮谷物不化，停积于中，舌苔都难以见，怎会有黄腻苔。有苔自然是有胃阳蒸腾，苔黄自然是有热，所以黄苔一般见于胃阳旺盛的人，但是胃阳旺，自然饮食旺甚或口有秽气，与此患者食欲缺乏、口中无秽气和显然不符。既然不是实热自然考虑为虚热，阴虚生的内热当然最为常见。患者发作时身颤，舌颤，伴有腰酸，肢麻，心烦乱，这些虚风扰动之象，间接佐证了阴血亏虚。所以我考虑患者病机应该为阴阳两虚型。选用了炙甘草汤，以补益心阴心阳为主，加龙骨、牡蛎，意欲合桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以收摄浮阳，敛汗安神，加木瓜和胃化湿，苏木理气活血。

药投三剂，症状向安，心神安定，发作次数已明显减少。考虑药已对症，仍以前法续进，加焦神曲和胃化湿，黄精补益心肾。继续汤剂三剂，诸症显退，头晕已不明显，发作时仍有身颤，舌颤，但已能自控，不为其累，只是食欲缺乏，食后仍有哽噎感。考虑兼有气虚气滞表现，方增甘松理气和胃，厚朴花行气除湿，浮小麦、五味子补敛心气。

药后，身颤、舌颤诸症已退，食后哽噎感减轻，纳谷改善，体力恢复正常。查舌苔依然黄腻，只是较前薄。继续予以和胃化痰，补益心阴心阳善后。

门诊随诊两周，诸症已除。予归脾丸常服以防复发。此案若先入为主，抓住黄腻之苔不放，以为湿热为患，显然是南辕北辙。其实症状虽繁，只要不忘阴阳表里，虚实寒热，四诊八纲，自然能柳暗花明。