防治肌肉衰减，改善肾病生活
慢性肾脏病患者由于疾病本身引起胃肠功能紊乱，以及需限制蛋白质的摄入等因素，导致体内蛋白质和能量物质储备下降，可以出现“肌肉减少症”。
表现为低体重指数、低蛋白血症等。肾病患者作为肌肉减少症的高发人群，如何做到早期发现和积极防治呢？
肌肉减少症以骨骼肌质量、力量或功能不同程度的丧失为特征。会增加跌倒、残疾等不良事件的发生。
肾病患者在日常生活中，可以进行自我检查，主要评估以下5项内容[1]：
1.搬运4.5kg重物是否困难；
2.步行走过房间是否困难；
3.从床上或椅子起身是否困难；
4.爬10层楼梯是否困难；
5.过去1年跌倒次数是否增加。
当出现上述行动改变时，需要警惕肌肉减少症的发生，可以前往医院进行相关检查和诊断。
专家共识
我国在2016年达成了肌肉减少症专家共识，将筛查及诊断方法定义为：步速测试、手部握力测评和评估肌量[2]。
1.步速测试，若步速≤0.8 m/s需进一步测评肌量，步速>0.8 m/s则进一步测评手部握力；
2.若静息情况下，优势手握力正常（男性握力>25 kg，女性握力>18kg）可排除肌肉减少症，若握力低于正常，需要进一步测评肌量；
3.若肌量正常可排除肌肉减少症，若肌量减低方可诊断。评估肌量的方法很多，目前普遍使用生物电阻抗对人体成分进行分析，获得人体肌肉含量、水分含量、营养评估等结果，帮助诊断肌肉减少症[3]。
肌肉减少症起病隐匿、病程迁延，影响患者四肢活动能力，容易疲劳，导致生活质量下降。其继发的蛋白质-能量营养不良综合征可能增加预后不良和死亡风险。
因此，肾病患者应当从患病初期加以预防。通过中医调养、营养管理、运动康复等方面做好护肾延衰、维持肌量、保护肌力、改善生活。
肌肉减少症中医病名称为“痿证”，以脾胃失和、气血亏虚为要，加之肾病后天失养、湿瘀阻络，致四肢不可禀气于胃而不得至经，宗筋失养，可见肌肉、关节痿弱不用。
治法遵循“治痿独取阳明”。使阳明精气充沛，营养四肢肌肉与筋脉，顾护脾胃，补肾益气，濡养肌肉[4]。
推拿
针对疾病相关的特定腧穴，通过对经络和关节肌肉的温和按摩和刺激，发挥温经散寒、舒经活络、消肿散瘀、推动气血的作用，促使气血阴阳调和、营养输布全身。
肌肉减少症的推拿选穴以阳明经为主，配以背部膀胱经俞穴，辅以调理督脉令气血津液精髓转输有利，从而濡养皮肉筋脉骨节。
下肢萎弱无力较重者可沿带脉按摩，有助于改善带脉失和引起的宗筋不引、下肢废痿。
针灸
选穴以阳明经为要，以毫针刺法配合低频电针各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆。
艾灸
以艾条产生的温热之气刺激人体穴位，激发经气来调整机体紊乱。
日常养生中艾灸可温经散寒、行气通络，增强人体免疫力，顽疾重病时艾灸可扶阳固脱、升阳举陷，辅助恢复机体功能。
肌肉减少症多属慢性久病，寒凝血滞，经络痹阻，艾灸可选穴神阙（脐中央）、关元（脐下三寸处）、足三里，培元固本、温补元阳，改善肌肉废痿无力之症。
太极拳
可通过不同体式，带动全身运动，轻柔和缓，调整生息，使气血调和、静脉通畅，有利于调节脏腑、充沛肾气，乃刚柔并济的养生之道。
肌肉减少症患者每日晨间慢打太极拳，既可以控制焦虑急躁的快速步态，又可以训练自身的平衡力、控制力，尤其改善老年患者的体态步伐。
太极拳讲求合理用力，不用多余力量，让身体惯用的肌肉持续放松，平衡外力和肌力，松紧合度，在整体运动时达到肌肉变化的同步和协调，从而改善肌肉劳损与疼痛感。长期锻炼能外强筋骨、内调脏腑。
易筋经
“易”为改换之意，“筋”指筋骨部位，是我国传统养生功法之一，分为内功和外功两种锻练方法，各有12势。
肾病患者肌肉减少症锻炼内功较为适宜，采用一定的站姿，配合自然呼吸，能够加强筋脉和脏腑功能。推荐第一势韦驮献杵、第五势倒拽九牛尾。
韦驮献杵势
作用
锻炼肩、肘、腕及上肢肌肉，引气沿两腿内侧下行，内观涌泉。可温和胃脘、补肾纳气。
要领
倒拽九牛尾势
作用
锻炼四肢及小腹肌肉，气从头顶穴位汇入，贯穿脑髓、脊髓及两腿骨髓，直达涌泉。可调养气息、温肾和胃。
要领
膳食营养
《内经》记载：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”脾主肌肉而恶湿，湿热浸渍则津液不行，肌肉失养而麻木不仁、日渐消瘦。肌肉减少症多为脾虚内热，痰湿阻滞，水谷精微无以化生肌肉。
春日宜省酸增甘，养脾气，疏肝气，故以药膳调补脾胃，祛湿化痰，清热生津，配合益气养血之品，大可有益仓廪，充实肌肉。我们推荐：
四神汤
食材：茯苓20g，芡实20g，莲子40g，山药20g，适量盐和米酒。
方法：食材提前浸泡半小时，将茯苓、芡实、莲子、山药放入水中，加米酒、盐炖煮1个小时即可。
山药益肾粥
食材：新鲜山药30g，大米50g。
方法：山药去皮切块，大米淘洗后与山药同煮成粥，早晚温热食用。
八珍汤
食材：人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄各30g，炙甘草5g。
方法：8味中药浸泡30分钟，浸透后头煎，大火煮沸，改为小火慢煮，倒出中药；加水二煎，与头煎混合，分次服用。
蛋白质管理
肾病患者多存在营养不良和代谢紊乱。适量蛋白质、必需氨基酸和其他营养成分的摄入能够预防和治疗肌少症，对维持肌肉内环境稳态非常重要。
关注肾病患者的营养管理，平衡低蛋白饮食与蛋白质、氨基酸的补充，避免蛋白质能量消耗。
推荐
慢性肾脏病3-5期病情稳定的非透析患者摄入蛋白质0.6-0.8g/(kg·d)、能量30-35kcal/(kg·d) ，可加服α-酮酸制剂。
透析患者摄入量稍高，蛋白质可调整为1.2g/(kg·d)，配合α-酮酸制剂。
对于肌肉减少症患者而言，乳清蛋白是最佳的蛋白源。乳清蛋白能够快速消化，在循环中传递氨基酸，直接用于蛋白质合成。它含有丰富的亮氨酸及谷胱甘肽生成前体，有利于对抗肌肉的丢失。
在抗阻运动后补充30-40g乳清蛋白能促进氨基酸更有效的吸收，刺激新生肌肉蛋白合成。2019年肌少症口服营养补充专家共识推荐乳清蛋白作为主要蛋白质来源的口服营养补充剂[5]。
同时，亮氨酸、谷胱甘肽、支链氨基酸、肌酸、左旋肉碱等均在蛋白质合成代谢方面具有疗效，有促进肌肉蛋白合成、维持肾脏酸碱平衡、去除组织中有毒氨等功能，是肌肉减少症营养管理的重要组成内容。
在肾病急性发作期或合并严重心肺功能不全时，肾病患者应当限制运动，而日常生活中，规律、适度的运动锻炼是治疗疾病不可或缺的一部分。
肌肉减少症患者可通过抗阻运动加强肌肉力量，维持肌肉质量，即帮助肢体克服阻力以达到延缓肌肉功能衰减、改善平衡能力、减少跌倒及骨折的目的。
有氧运动与抗阻运动对肾病肌肉减少症患者有益，抗阻运动比有氧运动更有助于防治肌肉衰减。
推荐
患者在家中进行简单的抗阻运动也可从运动康复中获益，推荐以下4种方式：
1.身体坐直，双手自然垂放两侧，手臂保持直线做曲臂运动，锻炼上肢肌肉；
2.双手推举，手按直线向上推举，锻炼肩部及上肢肌肉；
3.蹲起运动，双手交叉在胸前，上身坐直，在椅子上重复起立坐下运动，锻炼腰部及下肢肌肉；
4.抬腿运动，站在椅背后面，抬一侧腿，左右交替进行，锻炼下肢肌肉
随着人口老龄化及慢性肾脏的多发，肌肉减少症正逐步被认知和关注。
中医认为，病理因素属气血阴阳亏虚，病机多为脾肾两虚，无以濡养经脉。肾主骨生髓，肾精充盛筋骨，骨坚筋健；脾主运化输布，脾精生化有源，肌肉丰满。
参考文献：
[1]Theodore K Malmstrom, Douglas K Miller, Margaret M Herning, et al.Low appendicular skeletal muscle mass (ASM) with limited mobility andpoor health outcomes in middle-aged African Americans. J CachexiaSarcopeni, 2013, 4(3): 179-186.
[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.肌少症共识.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2016, 9(3): 215-227.
[3]Alfonso J, Jean Pierre Baeyens, Jurgen M, et al. Sarcopenia: Europeanconsensus on definition and diagnosis: Report of the European WorkingGroup on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing, 2010, 39:412-423.
[4]齐涵,赵洪欣,孟凯华等.中医药治疗老年肌少症研究进展.中医药导报,2020, 26(13): 179-182.
[5]老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019).中华老年医学杂志,2019, 38(11): 1193-1197.