糖尿病肾病不能忽视血压管理！最新指南出炉！ | CSN2020
最新发布的中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）数据报告显示，糖尿病肾病（DKD）是我国最常见的CKD病因之一，严重危害我国国民健康。而对该类患者来说，在治疗糖尿病的同时，血压管理也不容忽视。为进一步改善我国DKD早期诊断、规范治疗和长期预后，《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》应运而生。
那么DKD患者的血压管理又有何特别之处呢？就在刚刚召开的2020中华医学会肾脏病学分会学术年会（CSN2020）上，中南大学湘雅二医院孙林教授为我们带来了详细的解读。
图1：孙林教授于 CSN2020 现场解读《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》
此次的指南涵盖了DKD患者诊断与分期、生活管理、糖尿病管理与血压管理四个部分，并对DKD患者的诊断与分期，糖尿病患者的血糖、血压以及蛋白尿治疗进行了推荐。
图2 《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》对DKD降压药物的推荐
值得一提的是，本指南同今年刚刚发布的《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾病糖尿病管理指南》[1]对DKD患者的降压治疗药物的选择做出了同样推荐，即首选ACEi/ARB类药物，并建议足剂量应用。
荟萃分析[2]表明，ACEi可显著降低心肌梗死和全因死亡风险（ARB未见类似获益），而ACEi联合CCB治疗方案具有机制互补[3]、增强降压疗效、减少不良反应 [4-5]等优势。因此对于血压不达标的DKD患者，更推荐ACEi/ARB联合CCB治疗。
既往ACCOMPLISH[6]、ASCOT[7]等研究就已证实，ACEi+CCB在降低血压和心血管死亡风险方面优于其他联合方案，循证证据更充分（图3），获得众多权威指南一致推荐：如2018 ESC指南[8]推荐伴白蛋白尿的高血压患者，选择ACEi或ARB类药物，联合方案优先推荐与CCB联合。2020年ISH全球高血压实践指南[9]最佳治疗路径推荐首选A+C SPC起始治疗。
图3 ACEI+CCB具有充分降低心血管事件循证证据
培哚普利/氨氯地平SPC是ACEi+CCB联合方案的代表药物，具有独特的剂量配伍，其中10mg精氨酸培哚普利是双倍足剂量的ACEi，在降低血压、发挥靶器官和心血管保护方面更具优势，正如该指南对双倍剂量ACEi的推荐。
同时，培哚普利/氨氯地平SPC的两种成分半衰期均超过30h[10]，可长效平稳控制24h血压[11]。一系列的研究也显示，培哚普利/氨氯地平SPC均能强效降压，血压达标率超过92%[11-13]，而且对不同级别高血压患者均能有效控制血压[14]（图4）。
图4 EMERALD研究：培哚普利/氨氯地平SPC可显著降低不同级别高血压患者血压
除此之外，培哚普利/氨氯地平在降低全因死亡、心血管死亡、总冠脉事件、卒中、肾损伤方面均表现出临床优势。
EPHES研究显示，培哚普利/氨氯地平SPC治疗12个月可显著降低高血压患者蛋白尿[15]。
此外，经典的ASCOT研究[7]证实，氨氯地平±培哚普利联合治疗显著降低心脑血管事件风险，而随后的ASCOT-Legacy研究[16]，在经过约16年的随访后进一步发现，氨氯地平联合培哚普利仍显著降低心脑血管事件风险，显著降低卒中死亡风险达29%，显著降低患者心血管死亡风险21%。（图5）
图5 氨氯地平±培哚普利长期随访结果
小结
研究证实，ACEi类药物治疗可有效延缓蛋白尿进展、减少肾脏复合重点和心血管事件，而双倍足剂量ACEi可能获益更多，因此单药疗效不佳的患者可以在ACEi基础上联合CCB治疗，如使用含足剂量ACEi+CCB的SPC，符合指南推荐，将为DKD患者带来更多获益。
参考文献：
[1].de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C, Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA, Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG, Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P. Executive summary of the 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline: evidence-based advances in monitoring and treatment. Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848.
[2].Lv J, Perkovic V, Foote CV, Craig ME, Craig JC, Strippoli GF. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD004136.
[3].Ferrari R. Optimizing the treatment of hypertension and stable coronary artery disease: clinical evidence for fixed-combination perindopril/amlodipine. Curr Med Res Opin. 2008 Dec;24(12):3543-57.
[4].Dahlöf B, Sever P S, Poulter N R, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BP[J]. Lancet, 2005, 366(9489):895-906.
[5].Jamerson K, Weber MA, Bakris GL,et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.
[6].Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.
[7].Dahlöf B, Sever P S, Poulter N R, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BP[J]. Lancet, 2005, 366(9489):895-906.
[8].Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. [J].ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
[9].Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020 Jun;38(6):982-1004.
[10].美国FDA网站药品说明书：www.fda.gov
[11].Karpov YA, Gorbunov VM, Deev AD. Effectiveness of Fixed-Dose Perindopril/Amlodipine on Clinic, Ambulatory and Self-Monitored Blood Pressure and Blood Pressure Variability: An Open-Label, Non Comparative Study in the General Practice. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2015 Dec;22(4):417-25.
[12].Abdelhady A, Khader S, Sinnuqrut S, Albow A. The Efficacy of Perindopril/Amlodipine in Reaching Blood Pressure Targets: Results of the CONTROL Study. Clin Drug Investig. 2016 May;36(5):357-66.
[13].Glezer MG. [Antihypertensive Effect of Switching to a Fixed Perindopril/Amlodipine Combination in Patients Ineffectively Treated by Free Sartan-Containing Combinations. Results of the AVANGARD Study]. Kardiologiia. 2019 Oct 14;59(10):31-38. Russian.
[14].Vlachopoulos C, Grammatikou V, Kallistratos M, Karagiannis A. Effectiveness of perindopril/amlodipine fixed dose combination in everyday clinical practice: results from the EMERALD study. Curr Med Res Opin. 2016 Sep;32(9):1605-10.
[15].Radchenko GD, Mushtenko LO, Sirenko YM. Influence of fixed-dose combination perindopril/amlodipine on target organ damage in patients with arterial hypertension with and without ischemic heart disease (results of EPHES trial). Vasc Health Risk Manag. 2018 Oct 11;14:265-278.
[16].Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.