甲癌淋巴结转移，甲状腺要全切吗？

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我们都知道，分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，属于分化程度高，即便是发生转移，经过规范化综合治理后，绝大多数预后都很好。

其中，最常见的转移方式是——淋巴结转移。

那么，发生淋巴结转移后该怎么办？手术方式是甲状腺全切还是半切，是清扫单侧颈部淋巴结还是双侧？等疑问，相信很多人都想知道。

今天，小编我结合2021年中国甲癌碘-131治疗新版指南分享给大家。

一、甲癌转移性淋巴结都有哪些特征？

超声是甲状腺结节影像学检查的首选方法，根据以下特征可判断淋巴结的良恶性：

1、大小。单纯淋巴结增大不是恶性特征，但如果复查持续增大，强烈提示为转移性淋巴结。

2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型，恶性者变为近圆形，长短径比值小于2（L/T<2）。

3、微钙化（≤1mm钙化灶）。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。

4、皮质内高回声：甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声，是甲状腺乳头状癌的特征性表现。

5、皮质内无回声：超声中显示为无回声或回声透亮区（囊性坏死），提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。

6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生，提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。

7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。

8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。

总结：圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向，复查短期增大也可疑！

二、如果发现淋巴结转移的，该如何治疗？

是否存在淋巴结转移，决定着甲癌的手术方式！

1、术前淋巴结转移，该怎么治疗？

淋巴结转移（N1）且任一转移淋巴结最大径≥３ｃｍ的患者，无论肿瘤大小，推荐甲状腺全切术。

区域淋巴结转移与否对分化型甲癌尤其是乳头状癌的总生存和疾病特异性生存影响较小，尤其是在随访时间小于10年的研究中，很难看出差异有统计学意义。但较多研究显示出颈部淋巴结转移与否以及是否规范的区域淋巴结清扫可影响局部复发风险。相较于乳头状癌，滤泡状癌区域淋巴结转移与否对患者生存的影响更大。

另外，由于清扫区域复发后的再次手术难度大，并发症发生率高，初次手术时外科医师一定要非常仔细地清扫，尽可能避免该区域的复发，规范的区域淋巴结清扫术对于降低疾病局部复发具有重要意义。

对于争论最多的问题“分化型甲癌区域淋巴结是否需要作预防性清扫”，欧美专家和亚洲专家有较多的分歧。亚洲尤其是日韩和中国专家比较激进，普遍认为，区域淋巴结转移与否虽较少影响患者生存，但当随访时间足够长时，差异还是有统计学意义的，且会显著影响局部的复发风险，而局部复发的再手术处理尤其是中央区淋巴结的再清扫则会大大增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。

此外，区域淋巴结清扫后可以更加清晰地获得肿瘤分期和对后续碘-131治疗和TSH抑制治疗的指导。

因此，对于临床可疑的转移淋巴结，尤其是细针穿刺活检证实的转移淋巴结，仅位于中央区时，一般推荐治疗性中央区淋巴结清扫加或不加预防性患侧侧颈区淋巴结清扫；当可疑淋巴结仅位于一侧侧颈区时，一般推荐中央区淋巴结＋患侧侧颈区淋巴结清扫加或不加对侧侧颈区淋巴结清扫。

BRAF基因突变虽然对患者生存和预后有一定影响，但在决定是否进行预防性淋巴结清扫以及清扫范围时，并不具有特殊意义。

2、局部复发性淋巴结，该怎么治疗？

高达30%的甲癌在首次治疗后会出现局部复发或转移。

对于术后可疑病灶，细针穿刺一旦明确转移，建议进行部分或根治性颈部淋巴结清扫术，而非局部切除，因为系统性淋巴结清扫术后的二次复发概率显著降低。

对颈部复发淋巴结是否手术治疗需要考虑２个方面：

（1）由于此前手术的瘢痕、黏连等，再次手术的风险通常高于初次手术；

（2）手术是否可完整切除局部复发病灶。但与其他恶性肿瘤不同的是，即使伴有远处器官转移，甲癌局部复发或持续性病灶也不是手术的禁忌证。

手术治疗颈部区域复发淋巴结的决定应考虑到远处病变的存在和进展，但为了缓解症状和防止呼吸道阻塞及食管、血管等重要器官被侵犯，即使在已知远处转移的情况下也可以进行手术治疗。而手术方案和时机的选择，最好是由外科、核医学科、影像科以及内分泌科等多学科医师参与，同时也要充分了解患者及其家属的意愿，综合进行决策。

但并非所有复发或持续性分化型甲癌一旦发现都需要立即手术，部分负荷较小的、无症状的、短期无周围软组织被侵袭风险的病灶也可以选择积极观察。再次手术的生化缓解率为21％~66％，而结构缓解率为51％~100％。