肾系病证---急性肾小球肾炎 、
急性肾小球肾炎 、
(概述）
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病；浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。
急性肾炎有狭义和广义之分。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎；广义者则指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，常称为“急性肾炎综合征”．有明确感染病史者，可称为吁急性感染后肾炎”。本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。多发生于3—12岁儿童，2岁以下少见。男女比例约为3：2。发病前1—4周多有前驱感染史。发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者则并发高血压脑病、心力衰竭及急性肾功能衰竭．多数患儿于发病2—4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于6个月内消失，少数迁延1—3年，但其中多数仍可恢复。近年来，由于采取中西医结合的治疗措施，本病的严重并发症明显减少，病死率仅为0．5％一2％以下，其死因主要为肾功能衰竭。 ．
中医古代文献中，无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。如《灵枢．论疾诊尺》说：“视人之目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，盲而不起者，风水肤胀也。”汉代张仲景在《金匮要略》中载有风水、皮水的症状及病因，均与急性肾炎极为相似。宋．钱乙在《小儿药证直诀》中根据儿科的特点，强调了脾土不能制肾水在水肿发生中的机理，并初步描述了水肿的变证，此与小儿急性肾炎合并心衰的症状相类似。元代朱丹溪将水肿分为“阳水”及“阴水”两类。《医学入门。水肿论阴阳》进一步阐发了阳水的病因，认为“阳水多外因涉水冒雨，或兼风寒、暑气，而见阳证。”“阳兼食毒与疮痍”。此所记述的阳水成因，与西医学所说急性肾炎的发病与呼吸道感染及皮肤感染有关的认识基本一致。对于本病的治疗，早在《素问。汤液醪醴论》就有“开鬼门，洁净府”即发汗、利小便的方法，在此基础上，历代又有逐水、清热等多种治法。张仲景《金匮要略》运用麻黄连轺赤小豆汤、越婢汤、越婢加术汤、防已茯苓汤、五苓散等分别治疗风水、皮水、湿邪结肿等水肿证，此后《华氏中藏经》、《小儿药证直诀》、《济生方》、《和剂局方》提出的五皮散、六味地黄丸、小蓟饮子、参苓白术散等有效方剂，至今在急性肾炎的治疗中仍被广泛采用。《证治准绳．幼科》、《幼幼集成》提出的水肿“忌盐”的饮食调养，对现代治疗水肿的早期饮食护理，也具有重要指导意义。
现代对小儿急性肾炎的研究逐渐深化，在临床研究方面，已从中药单纯口服治疗，发展为中药静脉给药、灌肠、透析、药物外治等综合疗法；从单方、成方的一般应用，发展为有效方剂的筛选及其主要药理成分的提取；从单纯辨证发展到利用生化、免疫、血液流变、病理等现代检测手段，进行辨证与辨病结合论治，均提高了本病的疗效。在实验研究方面，国内确定了急性肾炎中药新药临床研究指导原则，并提出了中药药效学研究要求，建立了肾炎动物模型，使中医药治疗急性肾炎的药效原理得到了初步说明，为进一步筛选有效药物和剂型改革奠定了基础。
(病因病理}
一、病因
急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。
1．感受外邪 导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。
风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，内侵脏腑经络，外泛四肢肌肤，而发为本病之风水肿。正如《证治汇补．水肿》所言：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿。”
气候、环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵；或饮食不节(洁)均可伤及脾胃，脾失健运，不能升清降浊，水湿停留，溢于四肢，而发为水肿。湿郁化热，蕴蒸于肌肤，则为湿热肿。湿热下注，伤及下焦血络，可致尿血。
皮肤疮疖、丹毒、湿疹等湿热毒邪，内犯脏腑，肺脾受害，而影响于肾。因肺失通调，脾失健运，肾不能主水，致水液代谢障碍，水湿运行受阻，溢于肌肤，发为热毒肿；热毒伤及膀胱血络，可致尿血。
现代研究证实，感染所介导的肾小球免疫损伤，是急性肾炎发病的重要致病因素，其中以甲簇卢组溶血性链球菌感染最多见，如上呼吸道炎、急性扁桃腺炎、咽炎、化脓性淋巴结炎、化脓性皮肤病、猩红热等。其它细菌、多种病毒、原虫、立克次体、真菌、寄生虫等感染均可致病。由此可见，中医所认为的感受外邪，确为急性肾炎发病的重要病因。
2。正气不足 小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素．肺气不足，易感外邪；脾气不足，易水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，从而致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开合失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。
二、病理
1．病位在肺脾肾 肺为五脏之华盖，外合皮毛，为水之上源；脾为中土，主运化水谷精微，制水生金；肾为水脏，主一身之水液，司膀胱气化，泌别清浊。三脏配合共同完成水液的气化和排泄。若六淫之邪外袭，首先犯肺；水湿或湿热毒邪浸淫，每易伤脾；热毒伤肾或脾病及肾，致肺失通调，脾失健运，肾失气化，不能泌别清浊，从而使水湿停聚，泛于肌肤，发为水肿。膀胱血络受伤而见血尿，清浊不分还可见蛋白尿，正如《景岳全书．杂证谟．肿胀篇》指出的：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”在急性肾炎的开始阶段，水肿多责之肺脾，至恢复期则多责之脾肾。
2．病理因素为风、湿、热、毒 急性肾炎以风、湿、热、毒4种因素互为因果。风为百病之长，多首先由表犯肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁，故急性肾炎初起，多表现为“风水”之证。其与《灵枢。论疾诊尺》及《金匮要略》中指出风水的名称和证候相一致。
风邪夹寒、夹热、伤及肺脾肾与水气互结是形成水湿发生水肿的重要因素。而湿热、热毒则是导致本病水肿及血尿的又一病理关键。正如《杂病源流犀烛．肿胀源流》指出：“有血热生疮，变为肿病”。其湿热及热毒，可因外感而致，也可因湿与风热互结，蕴郁曰久而成。湿热、热毒与水气互结，既可循经犯肾，进一步伤及下焦血络，而致水肿、血尿加重，严重者可致热盛动风，邪犯厥阴，水凌心肺，水毒内闭之证。若湿热、热毒久恋，还可伤阴耗气，致肾脏功能失调，而尿检异常迁延不愈。
由此可见，风、湿、热、毒既是急性肾炎的主要病因，又是本病发展、变化、迁延的关键病理因素。
此外，湿热、热毒内侵，热伤血络或病久入络，致脉络阻滞，气血不畅，尚可出现血尿不止、面色晦滞、舌质紫暗等瘀血之证。
3．病机属性分阴阳 急性肾炎的水肿，多属阳水范畴。阳水多属邪实，证见眼眶或全身浮肿、尿少、色黄或尿色鲜红，可伴有风寒或风热表证，咽喉肿痛，身发疮毒，心烦口渴，或口粘口苦，或大便干结，或大便粘滞不爽，舌红苔黄。但若病情迁延不愈，则可由阳水转化为阴水，表现为正虚邪恋的证候，而见浮肿消退，但尿检持续不恢复，伴面黄、乏力、纳少便溏或腰腿酸软、手足心热等气虚或阴虚之证。
4。病情演变辨虚实、寒热 急性肾炎由于致病因素不一，病程阶段不同，故病情演变有虚实寒热之分。本病的急性期，因病程较短，正盛邪实之证，有寒实、实热之异；若邪气过盛，则可出现水邪上凌心肺、邪陷心肝、水毒内闭之变证。水肿消退后至恢复期，轻型病例较快恢复。重型病例或病程迁延者，则由实转虚，多表现为正虚邪恋，虚实夹杂之证。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
1．病史 在本病发病前7—28天多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其它急性感染史。大多在急性感染的症状减轻或消退后，才出现肾炎的表现。
2．．临床表现 典型病例表现为急性起病，以浮肿、血尿、蛋白尿、高血压及尿量减少为特点。浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。同时可伴有乏力、头晕等全身症状。重症早期可并发高血压脑病、急性充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭。当尿量增加，浮肿消退，血压下降，血尿及蛋白尿减少，即标志病程进入恢复期。急性期一般为2—4周。
非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。
3．实验室检查 血尿为急性肾炎重要表现，呈肉眼血尿或镜下血尿。尿蛋白一般为“+”一“++”，也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“。”抗体(AS0)可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物(FDP)增多。血清总补体及C3可一过性明显下降，6—8周恢复正常。
二、鉴别诊断
l。肾病综合征(见本章“肾病”条)
2．IgA肾病 多于急性上呼吸道感染后1—2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，除20％患者可呈急性肾炎综合征外，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
3．原发性急进性肾炎 起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。
4。紫癜性肾炎 过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或(和)前驱病史。
5．急性泌尿系感染 约lo％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。
(辨证论治)
一、证候辨别
l。辨别常证 急性肾炎的常证，急性期有风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证；恢复期有阴虚邪恋、气虚邪恋。可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。其风寒证多见于病程早期，多因外感风寒而诱发水肿，全身皆肿，以眼睑、头面部为甚，伴表寒之象；风热证也多见于起病早期，病前多有风热感冒史，起病后除全身浮肿、头面肿甚外，多伴表热之象；热毒证多因皮肤疮疖痈肿而诱发，全身肿，多伴口苦、口渴、心烦、便秘、舌红苔黄等内热证候；湿热证则多见于急性期水肿减轻或水肿持续阶段，多以头身困重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便不爽，苔黄腻等湿热中阻之证为主要表现；寒湿证多见于素体虚弱或久居水湿环境者，浮肿以肢体或下半身为著，伴身重困倦，脘闷纳呆，舌淡苔白等证候。
恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。阴虚邪恋以头晕乏力、手足心热、舌红苔少为主要证候；气虚邪恋则以倦怠乏力、纳少便溏、自汗舌淡为特征。
2．辨识轻重 急性肾炎的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性，中医治疗多能痊愈。重证则为全身严重浮肿。持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。此为变证，需及时抢救．
此外，在辨证中应密切注意尿量变化．因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
二、治疗原则
急性肾炎的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正(养阴或益气)，后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补。以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。
对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风，清心利水；泻肺逐水，温补心阳，通腑降浊为主。必要时应配合西医综合抢救治疗。
三、分证论治
1。急性期
(1)常证
①风寒证
证候表现 水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，或有气短，舌淡苔薄白， 脉浮紧。
辨证要点 本证多由外感风寒而诱发，以起病急，水肿发展迅速，全身浮肿，以头面部为甚，伴风寒表证为特点。本症多见于病程早期。
治法主方 疏风散寒，通阳利水。麻黄汤合五苓散加减。
方药运用 常用药：麻黄、杏仁、防风、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子等．咳嗽气喘，加葶苈子、苏子、射干、桑白皮等；外寒证明显、骨节酸楚疼痛，加羌活、苏叶；血压升高明显，去麻黄，加钩藤、牛膝、夏枯草。风寒兼有郁热，可用越婢加术汤合四苓散加减。汗出恶风，小便不利，身重，水肿不退，此卫气已虚，宜用防己黄芪汤加减以益气祛风利水。
②风热证
证候表现 突然头面眼睑浮肿，发热，汗出，口干或渴，咽喉肿痛，尿少而赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数或浮数。
辨证要点 本证多由外感风热而诱发，多见于病程早期，．以起病急，头面肿甚，伴风热表证为特点。
治法主方 疏风清热，利水消肿。银翘散合越婢汤加减。
方药运用 常用药：金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、白茅根、车前草、生麻黄、生石膏、泽泻、甘草等。咽红咽痛明显，加板蓝根、山豆根、黄芩；高热口渴，重用生石膏加芦根；头痛加钩藤、菊花；心烦加栀子；浮肿较重加四苓散以利水消肿；血尿严重加小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。
本证风热蕴结于咽喉者，可用玄麦甘桔汤合银翘散加减以疏风清热、利咽解毒。常用药物玄参、麦冬、桔梗、沙参、银花、连翘、牛蒡子、射干、山豆根、芦根等。本证之发热恶寒、咽喉不利、大便秘结、表里俱实者，也可选用防风通圣散(防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、黑山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石)，以疏风解表，泄热通便。
③热毒证
证候表现 全身浮肿，尿少色赤，皮肤疮毒或咽喉肿烂，口苦口渴，心烦，或有发热，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数或浮数． ．
辨证要点 本证多因皮肤疮毒痈肿或咽喉红肿、腐烂、化脓而发，以全身肿、小便短赤、大便秘结、口苦口渴、心烦、舌红苔黄为特点．
治法主方 清热解毒，利湿消肿。五味消毒饮加减。
方药运用 常用药：金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、白茅根、玉米须、土茯苓等。浮肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿；血尿重者加小蓟饮子以凉血止血；疮毒糜烂加苦参、黄连、苍术；皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结加生大黄；口苦心烦加龙胆草、栀子；咽喉肿烂加山豆根、马勃。
④湿热证
证候表现 头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤而少，头身困重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便溏而不爽，舌红苔黄腻，脉沉数。 ． ．
辨证要点．本证常见于病程中期、后期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口粘、大便不爽、舌红苔黄腻为特点。
治法主方 清热利湿，凉血止血。黄芩滑石汤合小蓟饮子加减。
方药运用 常用药：黄芩、滑石、猪苓、白蔻仁、小蓟、炒蒲黄、淡竹叶、当归、栀子。小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草；头痛眩晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁；口苦口粘，加茵陈、龙胆草。
⑤寒湿证
证候表现 全身浮肿，以肢体及腰以下肿为著，伴身重困倦，脘闷纳呆，小便短少混浊，舌淡苔白腻，脉沉缓。 、
辨证要点 本证多见于素体虚弱或久居水湿环境者，以腰以下肿甚，身困纳呆等湿困脾土症状为特点。
治法主方 通阳利水，渗湿消肿。五苓散合五皮饮加减。
方药运用 常用药：白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、泽泻、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮等。上半身肿甚而咳喘者，加麻黄、杏仁、苏子宣肺平喘；脘闷腹胀，去桑白皮，加厚朴、川椒、防己；身寒肢冷，脉沉迟加附子、干姜。
(2)变证
①邪陷心肝
证候表现 肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
辨证要点 本证多见于病程早期，血压明显增高者。以头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐昏迷为特点。
治法主方 子肝泻火，清心利水。龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减．
方药运用 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、白芍、生地、泽泻、车前草、羚羊角粉(冲服)、钩藤、菊花、竹叶。大便秘结加生大黄、芒硝；头痛眩晕较重加夏枯草、石决明；恶心呕吐加半夏、胆南星；昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸．
②水凌心肺
证候表现 全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
辨证要点 本证也多见于病程早期。多因水肿过重而致。以全身严重浮肿，频咳气
急，胸闷心悸，不能平卧为特点。
治法主方 泻肺逐水，宁心安神。己椒苈黄丸加减。
方药运用 常用药：防己、椒目、葶苈子、大黄、泽泻、桑白皮、茯苓皮、车前子、人参。若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用参附龙牡救逆汤回阳固脱。
本证之轻症，也可用三子养亲汤加减，以理肺降气，利水消肿，常用药物：苏子、葶苈子、白芥子、香橼皮、大腹皮、陈葫芦、炙麻黄、杏仁、甘草。
⑧水毒内闭
证候表现 全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
辨证要点 本证也多见于病程早期，多因持续少尿或无尿引起，故尿少尿闭为其最突出证候，同时伴头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡或昏迷为特点。
治法主方 通腑降浊，解毒利尿。温胆汤合附子泻心汤加减。
方药运用 常用药：姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、生大黄、车前子、制附子、枳实等。呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕，不能进药者，可以上方浓煎成100—200ml，待温，做保留灌肠，每日1—2次；也可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄、六月雪、蒲公英各30g，益母草20g，川芎9g，浓煎200ml，每日2次保留灌肠；昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。
2．恢复期
当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。
(1)阴虚邪恋
证候表现 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。
辨证要点 本证为恢复期最常见的类型，可见于素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛者。
临床以手足心热，腰酸盗汗，舌红苔少，镜下血尿持续不消等肾阴不足表现为特点。
治法主方 滋阴补肾，兼清余热。知柏地黄丸合二至丸加减。
方药运用 常用药：生地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根，清热利咽，或改用麦味地黄汤加减，以养肺清热滋肾，常用药有沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、地黄、山萸肉、茯苓、芦根、射干、牛蒡子、甘草等。
(2)气虚邪恋
证候表现 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。
辨证要点 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感冒为特点。
治法主方 健脾化湿。参苓白术散加减。
方药运用 常用药：党参、茯苓、白术、山药、砂仁(后下)、白扁豆、薏苡仁、黄芪、陈皮、甘草等。血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。
(急症处理)
一、高血压脑病 ．
临床表现 血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，或(和)嗜睡、烦躁，．一或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一．即可诊断。
治疗方法
1．中医治法
(1)药物治疗：见本节变证“邪陷心肝”。
(2)针刺。风池、行间、侠溪、阳陵泉、太冲、十宣等穴。
2。西医治法
(1)快速降压：硝普钠5—20mg溶于lOOm!葡萄糖液内静脉点滴，速度从每分钟l~g／kg bw开始，继以血压情况调整其速度．也可用降压嗪，每次3—5mg／kg bw，静注，必要时1小时后再用1次。
(2)抗惊厥，可选安定，每次0．3mg／kg．bw，总量不超过lOmg，静脉注射。
(3)快速利尿：利尿剂可用速尿每次l"--2mg／kg bw，稀释后缓慢静脉推注。
(4)保持呼吸道通畅。及时给氧。
二、急性充血性心力衰竭
临床表现 可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿罗音，肺水肿，肝大压痛，心率快，奔马律等．
治疗方法
1．中医治法
(1)在强心、利尿基础上加用生脉液。以生脉液20~40ml加入葡萄糖液中静滴，每日1次。
(2)强心栓(由生黄芪、葶苈子、赤芍、猪苓、茯苓、汉防己组成，按比例配方提膏，制成栓剂，每粒重2g，含生药lg)，每次工一2粒，每日2次，肛门纳入(深度约4cm)可达益气活血，泻肺利水之功。
2．西医治法 急性肾炎并发的急性心衰由水钠潴留、高血容量引起，故一般不用加强心肌收缩的洋地黄类药物，应采取下列措施：
(1)快速利尿：速尿每次l~2mg／kg bw，稀释后缓慢静脉推注。
(2)降压：必要时可用酚妥拉明，每次0．5-lmg／kg bw，稀释后静脉缓推，或用硝普钠(见本节高血压脑病)静脉点滴。以减轻心脏前后负荷。
(3)如限钠水摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，需采用腹膜透析，以迅速缓解循环过度负荷。 ，
三、急性肾功能衰竭见本章“癃闭”节。
(其它疗法）
一、中药成药
1．银黄口服液 用于急性期风热及热毒证。
2。肾炎清热片 用于急性期风热、热毒、湿热等证。
3。肾炎消肿片 用于急性期寒湿证，也可用于恢复期气虚邪恋证．
4。六味地黄丸 用于恢复期肾阴不足者。
5．知柏地黄丸 用于恢复期阴虚邪恋证．
6．麦味地黄丸 用于恢复期肺肾阴虚证。 ．
7。清开灵注射液 用于急性期热毒证或邪陷心肝证。
8。二至丸 用于恢复期血尿不愈者．
二、单方验方
l。浮萍30g，生姜15g，水煎，每日1剂，分2次服；用于急性期风寒或风热水肿。
2。芦根、白茅根、车前草各30g，水煎，每日1剂，分次频服．用于急性期风热、湿热、热毒证之水肿和血尿。
3．六月雪15--~30g，水煎，每日工剂，分2—3次服．用于急性期全身水肿。
4．冬瓜皮、葫芦各30g，水煎，每日1剂，分2—3次服。用于各期各型水肿和小便不利。
5．罗布麻、菊花各lOg，沸水浸泡，每日1剂，分3—4次服。用于急性期高血压、水肿、小便不通。
6．益母草、珍珠草、车前草各30g，水煎，每日1剂，分2次服。用于急性期血尿及水肿。
三、药物外治 1．二丑方 黑丑、白丑(煅)、牙皂(煅)各75g，木香、沉香、乳香、没药各9g，琥珀3g。上药用砂糖研细末，调和，外贴气海穴，每2日换药1次。用于急性期水肿兼有腹部胀气者。
2。麻蒜外敷方 紫皮大蒜1枚，蓖麻子60粒。共捣糊状，分两等份，分别敷于双腰部及足心，外用纱布包扎固定，为避免蒸发减低效力，可用塑料膜外覆在药物上，敷1周为l疗程，每周换1次。用于急性期各型水肿。
3．三鲜消肿方 鲜老丝瓜皮、鲜冬瓜皮、鲜玉米须各30g，共捣烂，外敷于脐部，上盖塑料膜，外用胶布固定，每天换药1次。用于急性期水肿。
4。沐浴法 羌活、麻黄、苍术、柴胡、紫苏梗、防风、荆芥、牛蒡子、柳枝、忍冬藤、葱白各适量。加水煮上药，待药液煎至适量取出令其降至40~C时沐浴，汗出即可，每日1次。
四、食疗方药
l。防风粥 防风15g，葱白(连须)2根，粳米100g。先煎防风、葱白取汁去渣。粳米按常法煮粥，待粥将熟时加入药汁，熬成稀粥服用。用于急性期风寒证。
2．绿茶1g，鲜白茅根50"-'100g(干品25--~50g)。鲜车前草150g。后两味加水300ml，煮沸10分钟，加绿茶。每日工剂，分2次服。用于急性期风热、湿热、热毒之水肿。
3．冬瓜皮薏仁汤 冬瓜皮、薏苡仁各50g，赤小豆100s，玉米须(布包)25g，加水适量，同煮至赤小豆熟透，食豆饮汤。用于急性期水肿明显，或伴有高血压者．
4．荠菜粥 鲜荠菜250g(干品90g)，粳米60--~90g。将荠菜洗净切碎，用粳米煮粥服食。用于各期之血尿。
5．薏仁姜皮粥 薏苡仁、生姜皮、粳米各lOOg，加水1000ml煮粥服食。用于寒湿肿或风寒肿。
6。芹菜头250g或芹菜根60g，捣烂取汁，加白糖适量，水煎，每日1剂。用于急性期高血压、水肿。
五、针灸疗法
1．体针 取肺俞、列缺、合谷、阴陵泉、水分、三焦俞。针刺，均用泻法。咽痛配少商，面部肿甚配水沟，血压高配曲池、太冲。
2．耳针 从肾、脾、膀胱、交感、肾上腺、内分泌等耳穴中每次选2—3穴，轻刺激，刺后可埋针24小时，每日1次，10次为1疗程．
3。穴位注射 主穴有京门、膀胱俞。配穴有水道、足三里、复溜。每次选主穴、配穴各1个，每穴注入5％当归注射液0.5ml，每日工次，7-10次为1个疗程。
六、推拿疗法
急性期 平肝经，清肺经、胃经、脾经、小肠经，退六腑。介质用滑石粉。
恢复期 平肝经，清补肾经、脾经，揉二马，清小肠。气虚者介质用葱或姜汤，阴虚者介质用滑石。
七、西医疗法
目前尚缺乏直接针对本病肾小球免疫过程的特异性有效治疗，基本上是对症治疗，防治急性期并发症，保护肾功能，促进其自然恢复。
1．感染灶治疗 对仍有咽部及皮肤感染灶者，应给予青霉素或其它敏感药物治疗7—10天。
2．对症治疗 利尿可用双氢克尿塞、速尿、利尿酸等；降压可用硝苯吡啶、巯甲丙脯酸、肼苯达嗪、利血乎、哌唑嗪等。
(预防护理）
一、预防
1。锻炼身体，提高抗病能力。
2。避免呼吸道感染，注意保持皮肤及口腔清洁，预防疮毒及口腔疾患发生。
3。及时彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
4．避免居住在潮湿和空气污浊的环境，避免冷空气刺激。
二、护理
1。病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息．待血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动．3个月内应避免剧烈活动。
2．水肿期及血压增高者，应限制盐和水摄入，高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。
3．急性期，尤其有水肿、尿量减少者，应限制蛋白质摄入。氮质血症者，蛋白质摄入量依每日0.5g／kg bw计算，选优质蛋白(如乳类、蛋类)，以减轻肾脏排泄负担。
4。尿少尿闭时，应限制高钾食物。 ，
5．水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况。
6。急性期应每日测2次血压(必要时可随时测)以了解病情，预防高血压脑病发生。
7．水肿期应保持皮肤，尤其皱折处的清洁。
(文献选录)
《小儿药证直诀。肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
<<金匮要略．水气病脉证并治》：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。”
《证治汇补．内因门．水肿》：“阳水外因涉水冒雨或兼风寒暑气。先肿上体，肩背手面，手之三阳经。”
《类证治裁．肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺脾虚，致水溢者，为阴水。” ．
《幼幼集成．肿满证治》：“治肿当分上下。经曰：面肿者风，足肿者湿．凡肿自上而起者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮汤。肿自下而起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之．故仲景云：治湿不利小便，非其治也。宜五苓散加防己、槟榔。”
《证治准绳．幼科．水肿》：“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消……饮食之忌，惟盐、酱、韮、蚱、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
(现代研究)
一、药效学研究
目前尚无理想的急性肾炎水肿动物模型，仅能选择近似肾小球肾炎模型(如兔C—BSA异种血清免疫复合物型肾炎)，观察药物对尿蛋白、血尿素氮、血清总蛋白等的作用，以及引起的病理变化(见本章“肾病综合征”节)。但因目前已有的肾炎动物模型，不表现明显的水肿，且是一个时相的病理过程，因此，观察药物对急性肾炎包括蛋白尿、血尿、肾功能等的作用，宜在急性期进行。近年来，国内仅就急性肾炎的主要症状，提出了以下相关的主要药效学指标。
1．利尿作用的实验研究 主要选用实验动物(犬、鼠或兔)，给予水负荷后，采用代谢笼法、输尿管集尿法、家兔导尿管集尿法或称重法，观察药物对排出尿量的影响。国内大量研究表明，治疗急性肾炎的常用中药，如解表宣肺药中的麻黄、浮萍、桑白皮，清热解毒的鱼腥草、连翘、苦参、黄芩，活血化瘀的益母草、川芎、当归，利水渗湿的茯苓、猪苓、白茅根、防己，祛风通络的扦扦活、虎杖，补益药中的黄芪、白术、地黄、桑寄生，攻下药中的商陆、甘遂、牵牛子等，均有不同程度的利尿作用。日本原中氏分别用五苓散、猪苓汤、柴苓汤投服于大白鼠，同时与给予利尿磺胺、强的松龙、毛花强心丙等西药的对照组比较，均服药1个月，结果显示，中药组的大白鼠活动能力比西药组的旺盛，生活节律保持良好，24小时尿量及钠的排泄量中药组优于西药组。油田正树氏在应用水负荷大鼠的急性实验中发现，猪苓汤在少量水负荷条件下，难以呈现利尿作用，在大量水负荷条件下，小剂量则可出现利尿作用，大剂量应用反见尿量减少，可见猪苓汤的药效，可能存在着有效的用量范围。国内以五苓散100％煎液注入家兔耳静脉，分别与速尿组、生理盐水组对照，结果表明，五苓散组较速尿组作用缓和，维持时间长，且平均排尿量大于速尿组。
2。降压作用实验 本实验方法用小金属夹住大鼠肾动脉，使肾脏急性缺血，致肾素生成增多，血中血管紧张素含量增高，血管收缩，血压升高，造成急性肾型高血压病理模型，以观察药物对其血压的影响。国内大量实验研究表明，清热药中的黄芩、黄柏、黄连、牛黄、丹皮；解表剂的葛根、野菊花；祛风湿药中的稀莶草、姜黄、虎杖；利水化湿药中的防己、篇蓄；清肝熄风的钩藤、夏枯草；活血药中的川芎、毛冬青、当归、丹参、蒲黄；补益药中的党参、黄芪(双向调节)、白芍、桑寄生、五味子、枸杞子等单味中药，均有不同程度的降低肾性高血压作用，其中以钩藤、牛黄、夏枯草、川芎等作用较为显著。
3。肾原位热缺血试验 选用正常兔，经麻醉和肝素抗凝后，经腹显露单侧肾血管，测量其肾动脉流量，然后由外周静脉注入试验药物，注药后连续观察并记录30分钟肾动脉血流量，用无损伤血管夹阻断该侧肾动脉60分钟，开放血管夹后再用同法测定血流量，以观察急性肾缺血肾组织结构与功能恢复情况。近年国内外大量研究证明，肾脏缺血后的再灌注损伤与氧自由基脂质过氧化损伤的关系十分密切。有研究表明在急性肾炎的病程中存在着脂质过氧化反应亢进。丹参、当归具有抑制氧自由基的产生，减少过氧化脂质的生成或加快其清除作用，从而减轻缺血一再灌注肾损伤，加快缺血肾组织超微结构的恢复。
二、临床研究
1．辨证分型规范化研究 对小儿急性肾炎目前国内尚无统一辨证分型标准。1977年北戴河全国中医肾炎座谈会建议把本病分为风寒型、风热型、湿热(毒)型三型，对本病的中医辨证初次进行了规范。1988年卫生部组织国内有关专家制定了“中药新药治疗急性肾小球肾炎的临床研究指导原则”，并于1993年重新修改审定，将本病分为风寒束肺、风水相搏证，风热犯肺、水邪内停证，热毒内归、湿热蕴结证，脾肾虚亏、水气泛溢证，肝肾不足、水气泛溢证等5个证型，据此，基本上概括了急性肾炎急性期与恢复期的各种类型，使本病的病证分型进一步规范化，对小儿急性肾炎的中医诊断、治疗也有较大指导意义。
2。辨证论治与客观指标的研究 在急性肾炎的病程中，尤其在水肿减轻或消退后，最常见的证型为湿热型。刘宏伟研究表明，在本病的肾小球内补体成分C。和C，。沉积，湿热证明显高于非湿热证组(P<0．ol和P<0．05)。张光荣等研究发现，急性肾炎的血浆纤维结合蛋白(Fn)值明显高于健康儿童，且不同中医证型的血Fn值也有不同。湿热(毒)型患儿血Fn值显著高于风水型患儿。提示急性肾炎时无论是风水型还是湿热 (毒)型都存在着“水瘀互患”的病理环节，为活血化瘀法在急性肾炎中的早期运用提供了依据。韦俊等研究表明：急性肾炎脂质过氧化物(I．PO)和血栓素B，(7XB。)均增高，谷胱甘肽过氧化物酶(GSH—PX)及前列腺素稳定代谢产物6一酮一前列腺素F、．(6一K—PGF．。)均降低，TXB：／6一K—PGF．。比值升高，与正常组比较差异非常显著(尸<0．001)。经采用中药急性肾炎合剂(女贞子、旱莲草、生地、丹参、益母草、小蓟、白茅根、连翘、茯苓、黄芪、石韦、当归、甘草)治疗33例，并与西药组对照，结果显示，治疗后LPO、TXB。均下降，GSH—PX、6一K—PGF，。均升高，TXBz／6一K—PGF，。比值下降，且中药组疗效均优于西药组(尸<0．05，尸<O．01)。另外，中药组患儿血尿和蛋白尿阴转率明显优于西药组(P<0．005)。
国内研究表明，急性肾炎病人辅助性T细胞(TH)活性增强，造成和加重机体免疫平衡状态紊乱，使整个机体处于应激状态，从而易被抗原性物质激活，引起机体免疫损害。另有大量研究证实，许多中药如黄芩、猪苓、苦参、桃仁、红花、大黄、龙胆草、生地、金钱草、山豆根等，均具有免疫抑制作用，在急性肾炎的治疗中起了重要作用。
3．辨证论治 有关小儿急性肾炎的辨证论治报道较多，分型选方各异，归纳分析有以下几个方面。
(1)按病期论治 随着中医诊断规范化的研究深入，目前多数医者倾向于按急性期、恢复期两个阶段论治。如《实用中医儿科学》将本病急性期常证分为风寒束肺、风热犯肺、热毒浸淫、水湿浸渍等4型，恢复期分为湿热未尽、脾气虚弱、肾阴不足等3型。其治疗，水肿期以宣肺利水或健脾渗湿为主，血尿以清利湿热、凉血止血为主；恢复期强调祛除余邪，佐以扶正为法。也有将本病分为阳水期、阴水期两个阶段。阳水期之风水初期治以疏风发汗、宣肺利水，用越婢汤合五皮饮；水湿过重者，通阳除湿，化气利水，用五苓散合五皮饮；湿热壅阻者，清热利湿，宣通气机用茯苓导水汤。阴水期肾阴不足，心火上炎者，用清心莲子汤；脾胃阳虚者用实脾饮等。有报道治疗小儿急性肾炎237例，在急性期，风热型用麻黄连翘赤小豆汤加减，湿热型热重于湿用八正散加减，湿重于热用五苓散加减，瘀热伤络型用犀角地黄汤加减。恢复期余邪未尽用猪苓汤、六一散加减，尿蛋白久不消者用启脾散加减。痊愈率为83。6％。
(2)综合分型论治 有将本病综合分型，仅分为表证(风热)型与湿热型两类；有分为风寒、风热、湿热、阴虚内热4型C2，；也有分为风热、湿热、瘀热伤络3型；还有按水肿分为风水肿、风湿肿、湿水肿；另有分肺热型、脾虚肺热型及脾虚型三类。有学者认为；风寒入里，极易化热，均可按风热辨证；湿热者，以浮肿为显著属湿重，以血尿为主者属热重，疮毒、湿疹则为湿热内郁血分，血压增高则属肝经湿热、肝阳偏亢。
虽然临床分型不尽一致，但治疗均以表邪、水湿、化热这三个环节为关键，适时选宣肺、利水、清热之剂。
(3)专方结合辨证论治 王建玲报道用宣肺利水、清热解毒方(麻黄、杏仁各3—6g，银花、连翘、蒲公英、茯苓各10g，赤小豆、车前草、白茅根、益母草各15g)为基本方，随证加减：血尿明显加小蓟、白及各10g，田三七3g；血压高者加钩藤8g，锻龙牡各15—30g；咽赤红肿者加防风、牛蒡子、蝉蜕各5—8g；合并肺炎者加浙贝母、桑皮、黄芩各8g；伴有腹水加大腹皮、槟榔各5—8g；尿蛋白较长时间无改善者，重用黄芪30一50g。观察治疗小儿急性肾炎64例，结果：治愈47例，好转13例，无效4例，总有效率93．75％。刘弼臣用自拟鱼腥草汤(组方见本章“肾病综合征”节)随证加减治疗小儿急性肾炎亦取得满意疗效。
4．辨病论治 对急性肾炎的治疗近年有较多以辨病治疗，一法为主的研究报道，概括有以下治法。
(1)清热解毒比湿法 近年来较为重视湿热、热毒在急性肾炎发病中的作用。因此，清热解毒化湿法是目前治疗急性肾炎的主要方法。湖北中医学院附属医院总结了450例中医治疗小儿急性肾炎的疗效，结果显示，清热解毒、利水、宣肺利水、凉血止血这4法中以清热解毒法疗效最好(P<O.01)．常用药物有金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、黄连、板蓝根等。根据全国各地的临床报道共830例分析，采用清热解毒化湿法，痊愈率平均达80％。其用药经验为：风邪热盛选金银花、连翘、大青叶等；咽喉脓肿多用山豆根、冬凌草、玄参、射干、马勃等；皮肤疮毒多选野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄连、虎杖、金银花、夏枯草等；皮肤湿毒过敏，多选用苦参、半枝莲、地肤子、车前子、白茅根、鸭跖草、珍珠草、白花蛇舌草等。“，
(2)宣肺利水，表里分消法 本法为中医治疗风水最基本的传统方法，主要适用于急性肾炎水肿初起，风水相搏、肺失通调证。常用的药物有麻黄、苏叶、浮萍、防风、荆芥、羌活、蝉衣等。有医者认为水肿伴高血压时，麻黄并非禁忌，相反能使血压随水肿消退而降至正常。亦有医者认为麻黄应慎用，可用浮萍、苏叶等替代。张孟林用浮萍双消汤(浮萍、葶苈子、旱莲草)随证加减治疗急性肾炎160例，消肿有效率为92％，消除蛋白尿总有效率为84％。王玉玲善用商陆麻黄汤(麻黄、商陆、茯苓皮、赤小豆、泽泻)治疗阳水肿，以达宣肺利水，表里分消之功。另有用防风通圣散宣肺通腑、表里双解者，亦取得满意疗效。
(3)芳香清利法 陈建平采用芳香清利法治疗小儿急性肾炎恢复期，证见口粘口苦、尿黄、舌红、苔黄腻等湿热未尽的患儿，取得满意疗效。常用药物：藿香、佩兰、黄芩、淡竹叶、连翘等。
(4)化瘀利水法 活血化瘀法不仅是近年治疗急性肾炎倍受关注的方法，早在《诸病源候论．肿病诸候．诸肿候》中就明确指出：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，壅积皆成肿也。”《内经》指出的“去菀陈莝”的方法也应包括祛瘀的治疗。国内大量研究报道证实，活血化瘀有抑制免疫反应、改善组织局部微循环、促进炎症消散及抗凝等多种作用，可见活血化瘀利水法是治疗急性肾炎的重要手段。常用的丹皮、蒲黄、赤芍、马鞭草、地榆草，既能破血行瘀，又能清热凉血止血；益母草、牛膝、桑寄生、鬼箭羽等，既可活血通络，又能利水降压；破瘀药如桃仁、大黄、水蛭、虻虫、广虫因其药力强，用于治疗本病之重症或迁延缠绵难愈之证每获良效。吕萍报道用活瘀利水之三草二丹汤(益母草15g，茜草、车前草各lOg，牡丹皮、丹参、牛膝各6g，当归4g)，随证加减治疗小儿急性．肾炎35例，12天为1疗程，连续治疗2—3个疗程，结果显示：痊愈33例，显效2例，总有效率为100％。李应瑞报道用化瘀利水之活血抗敏肾炎汤治疗小儿急性肾炎54例，结果：治愈50例，无效4例，治愈率为92．5％。其药物组成：益母草、丹参、僵蚕、地龙、蝉蜕、石韦、地肤子、车前子、白茅根、金银花、甘草。剂量随年龄及病情调整，水煎服，日l剂。
除以上疗法外，诸多医家强调，急性肾炎的恢复期，不宜采用补法，尤其不宜用温补法如参芪之类。因补气补阳可助长热邪，常促使感染病灶活动，致病情迁延反复。补阴也只适用于恢复期后期湿热已减的患者，补阴过早可助长湿邪。总之，治疗上特别强调驱邪为主的原则。
三、存在问题及展望
目前中医中药治疗小儿急性肾炎，已取得公认较好的疗效，随着中西医结合诊断及治疗水平的不断提高，严重并发症和迁延病例已显著减少，尤其是近年来治疗强调以祛邪为主，使清热解毒和活血化瘀法广泛应用，从而进一步提高了疗效。目前所存在的问题是，儿科基础实验研究较少，至今尚无急性肾炎水肿的动物造模；对中医辨证与微观指标的关系认识不够；药效学研究结果常有一定片面性，药物的筛选工作欠缺；临床研究方面，尚无小儿中医临床辨证统一分型标准；临床报道虽多，但大多为回顾性总结，前瞻性的严密观察较少。如何使宏观辨证与微观辨证结合，中医证型与临床客观化指标结合，研制安全、速效、高效、便于小儿服用的中药新剂型，是提高诊断治疗和预防水平亟待解决的重要课题。