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作者介绍
加拿大麦吉尔人类营养系学士，加拿大蒙特利尔大学生物医疗系硕士，加拿大麦吉尔人类营养系在读博士
新浪微博名：特接地气的营养师Oria 微信公众号:Nutritioria
邮箱：lifengxiecc@hotmail.com
文章来源：特接地气的营养师Oria
已授权《中国临床营养网》转载
Oria 除了是营养博士生，博主以外，每周也会有半天临床营养门诊。今天门诊的患者在两个半月减掉了20磅，约10公斤。这位患者在评估后，我到目前为止跟踪了5次。同时有运动学家（kinesiologist）和心理医生一起跟踪。虽然是大基数开始，这个减重数字也算正常，但是减重的过程属于典型的生活习惯改变。我还是觉得这个病例值得分享一下。我用绿色标了一些咨询需要注意的事项，希望可以帮助的营养师和未来的营养师们。也欢迎大家留言一起交流。
咨询原因
患者基础信息使用过weight watcher减肥3个月减15磅，然后反弹。
（全部的饮食我就不放出来了，我直接总结）
从饮食的量和种类来说没有太大的问题。但是第一次评估很有可能患者把饮食量说少的可能性，所以饮食的准确度需要在今后的跟踪再次确认。在接下来的交流过程中发现了饮食上的一些需要注意的地方：2. 周一到周五上班，饮食比较好控制；但是周末无论是食物摄取还是饮水量都会有变动；下午会吃的比较乱，晚上更是难控制自己。3. 总的来讲，患者觉得计划饮食是一个比较烦的问题。不知道吃什么，以及什么时候吃；**这个评估的时候，我漏掉了一个重要信息：患者对于自己减重的信心和准备度。但是从45分钟的门诊过程中，我可以大约了解她希望的减重方向和决心。**
第一次评估后发现的主要营养问题
1. 摄取食物是否低于所需？因此降低最低新陈代谢，从而增加了增重风险？（但是这个我第一次评估时无法证明，需要后来的跟踪来确认）
2. 在过去使用过错误的减重方法。因此变成了溜溜球体重 , 未来减重也变得更加困难；3. 日常饮食如果在压力少的时候会很有规律，但是工作量增加后会变得很乱。摄取的食物也变得时多时少。在这个基础上又有情绪化饮食---》大大的增加了体重的风险
患者觉得在减重过程中会遇到的困难
1. 贪吃
2. 觉得健康饮食”太无聊了”，缺乏味道
3. 强调在改变的过程中一定要有灵活度
需要改变的饮食习惯 （最重要的排第一个）
1. 情绪化饮食
2. 饮食时间重新规划
3. 缺少营养知识 （不知道食物的营养价值和质量）
4. 更多菜肴的做法
5. 餐厅的选择
这个重要度的安排一定要和患者一起沟通来确定并且要结合她觉得潜在的那些困难。其实1-3点才是我们营养咨询的主要目标。第4和第5个主要是搭配患者个人需求。那么在未来跟踪时，我会把第4和第5个目标插入在咨询的过程中，但是不会花一整个跟踪来单纯聊菜谱。
在学校的时候，大家肯定会先学蛋白质摄取、能量摄取。然后看这类营养素摄取是否符合标准。
的确，在很多住院患者里 （尤其是手术后），这的确很重要。但是我们现在的目标人群是肥胖症，而且又是门诊人群。我们现在更需要看的是“宏观”饮食。整体的饮食搭配而不是单个的营养素。
第一次评估后的沟通
1. 需要让对方理解100磅需要时间
2. 沟通未来3个月也许会在体重管理出现的潜在问题 （节日、放假、压力等）
3. 再次确认体重改变方向
4. 了解对方对你的期许以及你（营养师）能做的
我记得我刚毕业的时候，就算评估是一个半小时，我都能不停的问对方问题。然而事实是你更需要知道患者想要什么并且让对方对你做到足够的信任。
因此，不要一直问那些专业问题，和对方谈谈ta对减重的看法。
第一次跟踪
到现在已经1700字了，下面的内容我尽量做到简短。
刚开始做临床门诊的小伙伴们也许会有个误区：我们要教给对方营养知识。
的确，营养知识很重要，但是最重要的是对方需要知道如何运用。
患者情况：
在这次跟踪中患者刚度假回来，回到了工作岗位。在未来的三周里作息时间比较稳定（一直在上班），今晚有应酬，去餐厅吃饭。
门诊建议：
那么我们直接来聊如何在餐厅如何选择食物，并且要如何搭配。从“健康盘子“和当晚餐厅的菜单做为出发点，一起交流如何选菜。
大家这个时候也许会说，你的第一个营养目标不是希望帮助对方减少情绪化饮食吗？情绪化饮食在第一次评估的时候，我觉得它的确很重要。但是这次患者最近并没有情绪化饮食，并且她个人觉得目前情绪化饮食不是一个问题。（在咨询的过程中，营养师的观点很重要，但是你再专业也要相信对方。如果患者认为有其他需要改变的事情，那么尊重对方的选择。）然而最近度假回来，回到工作岗位会增加去餐厅的次数。那么餐厅和整体进食时间变成了我们新的重点对象。划重点：一对一营养咨询一定要根据对方的现状而改变。随机应变非常重要！但同时大家也不要忘记评估里所说的内容，患者原来提到过下午开始就饮食比较乱。那么如果对方下午不吃任何东西，空着肚子去餐厅的话很有可能增加食物摄取。因此建议下午4点选择一个加餐，然后再看晚上的饱饿程度。虽然我没有提到情绪化饮食，但是如果加餐可以帮助控制晚上的饥饿程度，那么也可以间接的减少情绪化饮食的几率。按目前的情况，选择什么不重要，重要的是来一个加餐 （规划饮食时间）。1. 今晚开心的去餐厅有信心的选择自己爱吃并且想吃的
第二次跟踪 （约三周后）这次患者和我说在这三周里的确有很多应酬，不仅是工作还有朋友聚会。已经每天少食多餐，可是有一次吃了加餐反而晚上变得更饿了。- 这次患者已经有一个很大的进步了，就是少食多餐！并且也开始慢慢的感觉到自己食物摄取和饱饿度的关系。- 从我的角度来看，去餐厅不是一个大问题，因为这是生活的一部分。不是我现在需要注重的地方。- 加餐后胃口大开只发生了一次，但是不是因为前一顿饭没有吃饱？- 但是这次需要把重点放在食物的丰富度上，如何在不同的情况下都可以搭配“健康餐盘”。也许因为前一顿饭只有蔬菜没有脂肪，才变得过后非常饿 。
因此，重新回到“营养餐盘”上。询问对方家里现在有什么食物、未来几个星期想吃什么、去餐厅通常点什么。了解每一个食物类型（主食、蛋白质、蔬菜）。了解如何用各种菜肴来拼成“健康餐盘”。
在咨询的过程中，大家千万不要觉得需要重复。很多时候只有把最基本的理论重复的够印象深刻对方才能理解。并且，一定要结合对方的生活！不要给人家“健康餐盘”却不问对方日常的饮食。目标是和对方一起制定的。其实本来我想说3顿符合“健康餐盘”就够了，但是对方一定坚持要至少5顿，甚至6顿。
第三次跟踪 （2周后）- 真的非常给力的6顿饮食记录里，全部都符合“健康餐盘”的标准- 有一次吃了一大盆爆米花，但是决定下次选择小一点的碗来盛- 其实在这次交流的过程中我发现患者已经非常有意识的进食了(mindful eating)。虽然有一次一不小心吃了比较多的爆米花，但是自己已经找到了解决方案（所以在咨询的过程中我只是对这一点一带而过）。并且对方能意识到吃不吃加餐对晚餐前饱饿度的影响，对我看来已经是一个非常大的进步了。- 因为现在一切都比较稳定，交流过后，决定这次继续保持最近的改变。走的稳才能走的好。
第四次跟踪 （约3周后）- 觉得加餐的确对日常饮食有帮助，但是最近远方的朋友来看她，所有的饮食又变的很乱。不知道下周该吃什么，如何去吃；- 其实我一开始的打算是想和她聊一聊饮食质量（例如碳水化合物、膳食纤维这类的），但是听完她的故事，我决定把重点放在一些比较简单准备的菜谱上。建议了一些可以和朋友一起完成、省时间、并且搭配均衡的菜谱。- 建议在未来的这几周里，把重点放在保持体重而不是减少体重。毕竟有朋友来，经常外出，很难保持日常饮食。划重点：虽然主要目的是减重，但是我们也要知道保持体重更重要！如果能在有“突发”情况下保持体重，那也很厉害了。- 每天早上（或者前一天晚上）留出5分钟时间来思考明天吃什么 （吃的够不够，是不是自己想吃的，量要吃大约多少，会不会突然去餐厅吃饭）
第五次跟踪 （约3周后）我知道对方找我咨询的目的是减重，但是只有改变了生活方式才能真的长期稳定的减重。短期减重也许减的是水或者肌肉。只有长期稳定的减重，才是健康的方式。我认为作为医疗人员，如果一直和对方提起体重，短期本来就没有什么变化，还会让对方更加焦虑。如果减重还好，但是增重的话，对方也许会觉得有罪恶感。所以我在开始阶段，只注意生活和饮食的改变，而不是体重。- 由于从手记饮食改成了软件记录，会不由自主的看热量- 按我的估算，这位患者每日需要约1500千卡，因此的确有吃的比所需少的风险。（注意：这里在计算体重的时候因为对方bmi非常高/肥胖，所以建议使用adjusted weight 调整过后的体重，而不是现有体重）- 但很多时候我们都会低估饮食摄取，她目前是1300-1400千卡，如果低估饮食摄取的话，那么很有可能实际摄取和1500千卡差不多。是不是因为看到热量，才觉得自己疲惫而不是真的累呢？（这一点有待考察）- 如果觉得累/更饿的时候，吃一袋毛豆或者半杯烤鹰嘴豆 （热量约200千卡，正好弥补了热量缺口，还增加了蛋白质）。- 6天饮食记录：3天用软件记录 3天用手记录--》是不是用手记录的那几天因为看不到热量就不会觉得乏累，需要吃更多东西了？
由于她的体重基数比较大，10周减重20磅算正常范围。1. 体重改变是通过生活习惯改变，请你不要整天的看那一个数字；2. 体重改变是需要时间的，一夜瘦10斤，就算瘦了也会反弹的；3. 大家可以看到，这位患者体重的确在9月份的时候有些反弹。但是体重有幅度是正常的，这不代表你就不能瘦下去了。不要因为一点体重变化就大惊小怪。这位患者我还要跟踪至少8个月，以后有机会给大家后续这个故事。最后，希望大家可以选择正确的方法达到适合自己的体重。
