中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)
本指南针对乳腺癌筛查与早诊早治中适宜人群、技术流程等进行循证推荐，旨在规范女性乳腺癌筛查与早诊早治实践，提升中国女性乳腺癌防控效果。本文仅对关键问题及推荐意见进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行免费深度阅读。关键问题及推荐意见
(一)流行病学特征问题1：我国女性乳腺癌发病率、死亡率和生存率情况(A)我国女性乳腺癌负担重，是女性恶性肿瘤死亡的主要原因之一(B)我国女性乳腺癌发病率呈上升趋势，并呈现出地区、年龄差异(C)我国女性乳腺癌死亡率呈上升趋势，并呈现出地区、年龄差异(D)我国女性乳腺癌5年相对生存率近年来有所升高问题2：乳腺癌相关危险因素和保护因素危险因素(A)部分良性乳腺疾病患者的乳腺癌发生风险高(B)子宫内膜异位症增加乳腺癌的发病风险(C)高内源性雌激素水平会增加乳腺癌的发病风险(D)特定的月经生育因素与乳腺癌发病相关(E)乳腺癌家族史是乳腺癌的危险因素(F)乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility genes, BRCA)1/2突变与乳腺癌发病相关(G)肥胖是乳腺癌的危险因素(H)大量饮酒是乳腺癌的危险因素(I)吸烟是乳腺癌的危险因素(J)暴露于治疗性电离辐射的女性乳腺癌发病风险增高保护因素(A)母乳喂养可以降低乳腺癌的发病风险(B)适宜的体育锻炼可以降低乳腺癌的发病风险(二)结局和定义问题3：筛查相关的乳腺癌病理分型和TNM分期(A)乳腺癌的组织学分型包括：(1)非浸润性癌：导管原位癌、小叶原位癌；(2)浸润性癌：浸润性癌非特殊型、浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌等(B)根据美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)TNM分期系统(第8版)，乳腺癌分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期表2 美国癌症联合会TNM分期对应表TNM分期TNM0TisN0M0ⅠAT1N0M0ⅠBT0N1miM0T1N1miM0ⅡAT0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢBT4N0M0T4N1M0T4N2M0ⅢC任何TN3M0Ⅳ任何T任何NM1问题4：乳腺早期癌和癌前病变定义(A)乳腺早期癌指肿瘤直径<2 cm，同侧腋窝淋巴结未见转移，且无远处转移(B)乳腺癌前病变包括小叶肿瘤(不典型小叶增生)、柱状细胞病变(扁平上皮不典型增生)和导管上皮不典型增生问题5：筛查的危害(A)筛查的危害是指与未筛查相比，个人或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应(B)过度诊断是指发现一种病变，即便它没有被诊断，也不会导致疾病发病率或死亡率的增加。假阳性是指根据筛查结果而推荐进行后续其他诊断性检查(包括进一步的影像学检查或组织取样检查)，但在其后1年内未查出乳腺癌的情况；以及部分被诊断的恶性肿瘤，即使未接受临床治疗，终生也不会死于该恶性肿瘤的情况(C)假阳性结果导致的压力：筛查个体得到假阳性结果后，由于压力导致产生的焦虑、抑郁、沮丧等负面情绪(D)其他：乳腺X线检查所带来的躯体不适或疼痛导致人群筛查依从性降低(E)假阴性漏诊导致的负面效应(三)筛查人群风险分类问题6：一般风险人群定义推荐意见：一般风险人群：乳腺癌一般风险女性即除了乳腺癌高风险人群(见问题7)以外的所有适龄女性问题7：高风险人群定义推荐意见：高风险人群：符合下列(1)、(2)和(3)任意条件的女性为乳腺癌高风险人群(1)有遗传家族史，即具备以下任意一项者：①一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史；②二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上；③二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上；④至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变。(2)具备以下任意一项者：①月经初潮年龄≤12岁；②绝经年龄≥55岁；③有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史，或病理证实的乳腺(小叶或导管)不典型增生病史；④使用'雌孕激素联合'的激素替代治疗不少于半年；⑤45岁后乳腺X线检查提示乳腺实质(或乳房密度)类型为不均匀致密型或致密型。(3)具备以下任意两项者：①无哺乳史或哺乳时间<4个月；②无活产史(含从未生育、流产、死胎)或初次活产年龄≥30岁；③仅使用'雌激素'的激素替代治疗不少于半年；④流产(含自然流产和人工流产)≥2次。注：一级亲属指母亲、女儿以及姐妹；二级亲属指姑、姨、祖母和外祖母表3 国外指南中对乳腺癌一般风险人群定义汇总提出组织/机构时间适用人群一般风险人群定义国际癌症研究机构2015年通用乳腺癌终生风险<15%英国国家卫生与临床优化研究所2017年通用乳腺癌终生风险<17%美国放射协会2017年美国乳腺癌终生风险<15%乳腺家族史外科协会指南小组2004年英国乳腺癌终生风险<1∶6美国癌症协会2015年美国无以下风险因素的人群：乳腺癌个人史确认或疑似增加患乳腺癌风险的女性(例如BRCA1/2)基因突变曾对胸部进行过放射治疗的病史美国医师学会2019年美国无乳腺癌的个人病史无高危乳腺病变的诊断儿童时期未接受过胸部放射治疗注：BRCA:乳腺癌易感基因表4 国外指南中对乳腺癌高风险人群定义汇总提出组织/机构时间适用人群高危风险人群定义国际癌症研究机构2015年通用美国定义为发生乳腺癌的终生风险>20%，欧洲定义为发生乳腺癌的终生风险>30%英国国家卫生与临床优化研究所2017年通用发生乳腺癌的终生风险>30%美国放射协会2017年美国具备遗传因素导致患乳腺癌风险增加的女性有胸部放疗史(30岁之前累积放疗剂量≥10 Gy)40岁以前被诊断为乳腺癌、导管上皮不典型增生或小叶肿瘤者个人发生乳腺癌的终生风险>20%乳腺家族史外科协会指南小组2004年英国乳腺癌终生风险>1∶4奥克兰放射协会2007年奥克兰家族中有直系亲属曾患乳腺癌有胸部放射治疗史乳腺导管上皮不典型增生活检时发现小叶原位癌有乳腺癌疾病史加拿大安大略癌症治疗中心2019年加拿大携带BRCA等基因一级亲属携带有已知BRCA基因致病性遗传突变有乳腺癌病史或既往活检中发现高危标志物有胸部放射治疗史有乳腺癌家族史且个人发生乳腺癌的终生风险>25%注：BRCA:乳腺癌易感基因(四)乳腺癌筛查起始年龄及筛查频次问题8：乳腺癌筛查起始年龄推荐意见8.1：对于一般风险人群，推荐从45岁开始进行乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)推荐意见8.2：对于高风险人群，推荐从40岁开始进行乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)问题9：乳腺癌筛查频次推荐意见9.1：对于一般风险人群，推荐每1～2年进行1次乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)推荐意见9.2：对于高风险人群，推荐每年进行1次乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)(五)筛查措施问题10：单独使用乳腺X线摄影筛查效果推荐意见10.1：对于一般风险人群，可考虑使用乳腺X线摄影进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)推荐意见10.2：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺X线摄影进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)问题11：单独使用乳腺超声筛查效果推荐意见11.1：对于一般风险人群，推荐单独使用乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)推荐意见11.2：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)问题12：乳腺X线检查联合乳腺超声筛查效果推荐意见12.1：对于致密型乳腺的一般风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)推荐意见12.2：对于高风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)问题13：单独使用乳腺核磁筛查效果推荐意见13.1：对于一般风险人群，不推荐使用乳腺核磁筛查为常规筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)推荐意见13.2：对于BRCA1/2基因突变携带者，可考虑使用乳腺核磁筛查，但不推荐作为筛查的首选方法(强推荐，GRADE证据分级：中)(六)筛查组织与管理随访问题14：乳腺癌筛查组织流程建议乳腺癌筛查的流程参考图2，主要包括签署知情同意书、问卷调查(附件B)、风险评估、筛查技术选择和结果管理与随访
注：BI-RADS:乳腺影像报告及数据系统▲图2 乳腺癌筛查流程图问题15：知情同意书的签署推荐意见15.1：建议所有参加筛查者在自愿的原则下签署知情同意书推荐意见15.2：建议知情同意书的内容至少包括筛查目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用、保密原则和自愿原则、签字及日期问题16：筛查结果管理与随访流程推荐意见：可参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》、国家癌症中心2018年发布的《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》以及ACR制定的被国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，对影像诊断结果进行记录、分析。