专题笔谈｜腹壁外科桥接手术常见并发症预防和处理
周建平教授
【引用本文】周建平，任 峰，周静瑜. 腹壁外科桥接手术常见并发症预防和处理[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):772-774.
腹壁外科桥接手术常见并发症
预防和处理
周建平，任 峰，周静瑜
中国实用外科杂志,2020,40(7):772-774
人工材料桥接修复腹壁缺损是临床上经常采用的手术方式，桥接类似于构造一个结构单一的腱膜性结构，从而达到腹壁结构和功能上的完整。桥接的要点包括：（1）维持补片适度张力。（2）使用轻量型大网孔补片。（3）补片前充分引流。（4）铺平补片并确切固定。桥接手术常见的术中并发症为肠管损伤；术后常见的短期并发症为血清肿、皮肤坏死、切口裂开、补片外露、腹腔间室综合征；术后长期并发症为补片膨出、补片感染和复发。合理处理桥接手术术中及术后出现的各类问题，将有助于病人腹壁结构和功能的有效恢复。
作者单位：中南大学湘雅二医院老年外科，湖南长沙 410011
通信作者：周建平，E-mail：392991429@qq.com
1 术中常见并发症
巨大切口疝的承力层缺损、腹壁严重感染导致的承力层毁损往往需要桥接，为使补片能够平整的覆盖于腹膜内面，修复区域内的所有粘连以及其他组织（肝圆韧带、镰状韧带、脐内侧皱襞等）均应予以分离，此时容易出现腹腔内器官损伤，其中最常见的是小肠损伤，尤其是植皮术后创面，肠管与腹壁的粘连往往广泛且致密，分离时容易发生损伤。对于此类病人，术前需要进行严格的肠道准备。腹壁与腹内器官尤其是肠管粘连致密时，推荐使用非热源性器械如剪刀进行锐性分离，谨慎使用能量器械如超声刀、单极电凝等［5］。一旦出现损伤，尤其多处损伤，可以直接切除部分肠管，再行缺损修复。肠管损伤只要得到及时修复，肠道功能能够得到恢复，故这种情况并非放置补片进行桥接的绝对禁忌证。
2 术后短期并发症
2.1 血清肿 由于未能关闭缺损，桥接区域的补片内面为腹膜或腹内器官前方直接为皮下组织，造成补片直接与脂肪组织接触，加之大范围的游离操作形成了较大的死腔，导致血清肿的发生率较高。血清肿的预防主要基于以下原则：减少死腔容积和血供差的组织［6］。规范的手术操作、腹带包扎、充分引流、疝囊内注射生物蛋白胶均是有效的预防措施［6］。术中应尽量剥除皮下多余的疝囊，并尽量切除原切口部位血运差的瘢痕组织；术后即刻给予加压包扎，术后第5天进行首次换药并观察皮瓣情况；引流管的放置格外重要，推荐使用槽型引流管接负压球持续吸引，保持死腔内持续低负压状态，以利于组织尽快贴合和补片组织长入，术后严密观察引流液的量、颜色、性状以及引流管是否通畅，一般放置5~7 d，连续2 d引流量<30 mL后拔除引流管。一旦发现积液、皮瓣漂浮，需要及时重置引流管，推荐放置双套管引流持续负压抽吸，一般在1周左右皮瓣可重新贴合。必要时可借助影像学检查（如超声和CT）以明确积液的部位和量。另外，建议皮肤皮下采用全层间断的缝合方式，对处理后续意外情况时可较为主动。
2.2 皮肤坏死、切口裂开、补片外露 对于切口裂开、补片外露的情况，采用封闭负压辅助伤口闭合（vacuum-assisted wound closure，VAC）是非常有效的处理方法［7-8］。当小面积补片外露时，可以直接采用VAC处理，海绵填充物不宜太紧，绝大多数情况下肉芽可以生长完成覆盖；而当较大面积的网片外露时，可先采用VAC处理，肉芽部分生长后二期缝合，皮瓣下方再放置负压引流，使得皮瓣和网片重新贴合。
2.3 腹腔间室综合征（ACS） ACS是由于腹腔内高压导致多系统器官功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁巨大切口疝修补术后可能出现的严重并发症，以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为主要特征，重者可危及生命。其发生主要与术前评估不充分和准备不到位有关。在进行腹壁缺损修复桥接手术前借助影像学检查充分评估，如果疝囊体积>腹腔容积的20%，应高度警惕发生ACS。术前可采用戒烟、减重锻炼、腹带捆扎、术前渐进性气腹、肉毒毒素注射等方法进行相应腹肌顺应性训练及腹腔扩容，术中可以主动减容（切除大网膜、部分肠管等）［3］。对于巨大的、复杂的切口疝，术前必须重视肠道准备，做好肠管切除的预案，以免术中被动。关闭缺损时注意保持适宜的张力，避免强行大张力的拉拢。术中关闭缺损时观察气道压或膀胱内压，通常二者<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）比较安全，必要时可用防粘连补片关闭腹腔和外露补片，再择期关闭腹壁皮肤层。
3 术后长期并发症
3.1 补片膨出 桥接区域的补片承受腹压的直接冲击，故桥接后的膨出似乎不可避免，而关闭缺损可以减少复发以及血清肿和膨出的发生。缝合时注意保持桥接区适宜的张力，张力程度类似腹部触诊感觉“韧”，缝合缩小缺损时张力切勿过大。充分显露缺损边缘，缩小缺损，补片应足够大，以保证足够的重叠，抵抗腹腔内压力，如果肌肉腱膜层明显薄弱，可以考虑双层加固，固定补片时推荐采用双圈固定，外圈贯穿肌肉腱膜层或腹壁全层，桥接区固定采用单股非吸收线（推荐2-0 Prolene）连续缝合方式，保证桥接环张力分布均匀［6］。
3.2 补片感染 腹壁缺损桥接修复需要植入补片，异物的植入须严格遵循无菌操作原则。有效的预防措施包括：围手术期戒烟、减重以及管理血糖；术前进行规范的肠道准备；规范使用消毒贴膜；术前预防性应用抗生素；保证引流充分通畅；使用轻量型大网孔补片；平整放置网片等。
3.3 复发 选择合理的手术方式和修复材料、恰当的固定方法有助于降低术后的复发风险。对于桥接技术，应选用足够大的网片，以保证足够的重叠，抵抗腹腔内压力，一般要求超过缺损边缘5 cm，并须放置平整［6］；另外，缺损边缘的桥接一定要牢靠，如果缺损边缘肌肉腱膜层过于薄弱，可以进行双层桥接加固。术后避免早期离床活动，腹带包扎时间>3个月，避免重体力劳动。
近十余年来，笔者团队采用开放缝合人工材料桥接的方法治疗近40例因腹壁肿瘤切除后腹壁缺损、巨大切口疝、腹壁外伤和严重感染等导致的承力层毁损病例，其并发症可防、可控。最长随访时间>13年，无复发及补片感染等并发症发生，术后3例出现血清肿，通过重置双套管负压抽吸治愈，1例出现皮肤坏死、切口裂开、补片外露，通过VAC治愈，1例暂时性关腹、计划性补片外露，通过给予3次VAC分期拉拢，关闭皮肤伤口。任何一种技术均有其优缺点，对于复杂的腹壁缺损，术前充分的评估和准备、综合运用各种腹壁修复技术、选择合适的修补材料、精准的个体化治疗方案和完善的术后并发症处理策略是关键所在。
参考文献
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［1］ 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组. 腹壁缺损修复与重建中国专家共识（2019版）［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(2):101-109.
［2］ 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(7)：701-703.
［3］ Bueno-Lledó J，Torregrosa A，Jiménez R，et al. Preoperativecombination of progressive pneumoperitoneum and botulinum toxin type A in patients with loss of domain hernia［J］. Surg Endosc，2018，32(8):3599-3608.
［4］ 陈杰，秦昌富，申英末. 主动减容手术在巨大腹壁疝治疗中的应用和进展［J］. 中华消化外科杂志，2016，15(10)：950-953.
［5］ 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组，大中华腔镜疝外科学院.切口疝腹腔镜手术的规范化操作专家共识［J］. 中国实用外科杂志，2015，35(11):1192-1197.
［6］ Bittner R，Bain K，Bansal VK，et al. Update of guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias（International Endohernia Society (IEHS)）-Part A［J］. Surg Endosc，2019，33(10):3069-3139.
［7］ Petersson P，Montgomery A，Petersson U，et al.Vacuum-assisted wound closure and permanent Onlay mesh-mediated fascial traction: A novel technique for the prevention of incisional hernia after open abdomen therapy including results from a retrospective case series［J］. Scand J Surg，2019，108(3)：216-226.
［8］ Garcia-Ruano A，Deleyto E，Garcia-Fernandez S. VAC-instillation therapy in abdominal mesh exposure：a novel indication［J］. J Surg Res，2016，206(2)：292-297.
（2020-06-04收稿）