临床实战干货：高手应用半夏泻心汤18法！
半夏泻心汤（由半夏、黄芩、干姜、人参、灸甘草、黄连、大枣组成）是《伤寒论》中最为常用的经方之一，河南省中医院毛德西教授对半夏泻心汤体验颇深，运用娴熟，经对近年来门诊病历统计，在治疗消化系疾病中，半夏泻心汤应用率有三分之一多。
他根据《伤寒论》有关条文，并结合诊治实践，总结出半夏泻心汤应用指征十六字：胸脘痞满，纳呆气逆，苔腻舌红，脉象弦滑。具体症状为：上腹部不适，或痞满，隐痛；或呃逆，嗳气，或泛酸，烧心；舌苔腻，或白腻，或黄腻，舌质暗红；脉象弦滑，或有数象。常用于慢性胃炎、食道炎、胆汁反流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性消化性溃疡、慢性结肠炎等。并指出半夏泻心汤的作用机理在于，寒热互用以除湿热，辛开苦降以序升降，补泻同施以扶正祛邪。根据毛德西的门诊病例，今总结出临床应用18法，供同道参考。
半夏泻心汤加吴茱萸（或肉桂）：主治慢性胃炎伴有泛酸、呕恶者，方中黄连与吴茱萸配伍，为左金丸，有抑肝和胃制酸之功效。具体应用时，黄连与吴茱萸的用量比例为2:1。若将吴茱萸改为肉桂，为交泰丸，有交通心肾，清心安神之效。应用时，黄连与肉桂的用量比例为2:1为宜。
半夏泻心汤加夏枯草：主治慢性胃炎伴有头痛、失眠者，方中半夏与夏枯草为对药，半夏五月而生，夏枯草五月而枯，阴阳交替，引阳入阴，颇宜失眠症；夏枯草还可解肝经郁热之头痛，国医大师朱良春在此基础上加入珍珠母，以入肝安魂，用于多种肝病所致之顽固性失眠。
半夏泻心汤加藿香三味：即加藿香、佩兰、砂仁，此三味有醒脾开胃之功，合用之，主治湿浊阻中，阻遏纳运，五谷不馨，口腻而黏，或时有黏沫吐出，舌苔细腻，具体应用时，藿香三味以后下为宜。
半夏泻心汤加四神丸：主治慢性胃肠炎，湿热阻中，寒湿下注，上见痞满，下见泄泻，并见腹部隐隐作痛，舌苔白腻而滑。具有请上温下、除寒止泻之功。五味子用量宜小，量大易有作酸之虞。
半夏泻心汤加木香、九香虫：主治湿热阻中，胃气不降，郁而作痛，木香可以醒脾祛湿，九香虫善于散郁止痛，两味配伍，又有通络开窍之效，有人用此代替麝香，用于脑中风，也是经验一得。
半夏泻心汤加三花：即厚朴花、代代花、佛手花，三花具有辛香开胃、健脾化湿的功效。主治慢性胃炎，湿热阻中，气机不利，引起胃脘不舒，时时胀满，尤以午后为甚，或伴有呃逆，舌面有淡淡白腻苔，脉象沉滞者。
半夏泻心汤加防风、荜茇：主治慢性胃肠炎，伴有腹部气机不舒，时有肠鸣，口气秽浊，或矢气多，大便不畅。防风、荜拨具有整肠、理气、除腐、化浊之功效，对于腹部痞满，矢气频频者，乃为对应之举。
半夏泻心汤加鸡矢藤、鸡内金：主治慢性胃炎之纳呆食积者，鸡矢藤药性和缓，有明显的健脾和胃功效，特别宜于小儿和老人消化不良者；而鸡内金消食化积力强，二味合用，既可增进食欲，又可健脾消积，配入半夏泻心汤中，能明显提高消食运化功效。
半夏泻心汤加三芽：即加生麦芽、谷芽、稻芽，三芽具有疏肝健脾、开胃进食之功效。此方对于肝郁克脾（胃），肝脾俱郁之证候，如见胃脘及两胁胀满，进食后呃逆频频，精神疲惫者，多有疗效。
半夏泻心汤加乌贝散：乌贝散即乌贼骨、贝母，具有燥湿制酸之作用，是医家常用的健胃制酸剂。两方合用，对于消化性溃疡之烧心、吞酸、胃脘隐痛，或口中泛泛流涎者，常能收到“复杯”之效。
半夏泻心汤加百部、黄芩：主治胃食管返流引起的咳嗽。咳嗽是本病最常见的食管外症状之一，常被人忽视，而主症为胃灼热、泛酸及胸痛、恶心等，咳嗽多为刺激性干咳。百部、黄芩为清热止咳对药，具有清而不寒，止而不塞的功效。
半夏泻心汤加丹参、赤芍、降香：后三味为“小冠心二号”方，具有活血化瘀、理气止痛的作用，用于“心胃同病”者，即患慢性胃炎伴有心肌缺血者，常伴有胸闷、胃痞、舌质黯淡、时时呃逆。
半夏泻心汤加封髓丹：封髓丹即砂仁、黄柏、甘草，主治脾胃不和常犯口腔溃疡者，但其舌苔必黄腻或白腻，两方合用，具有清热化湿、培土伏火之效，多发者可加川牛膝、淡干姜（或肉桂），以冀引火归原，阴阳平衡。
半夏泻心汤加牡丹皮、栀子：主治由于脾胃湿热所引起的牙龈肿痛，或夜间睡眠时磨牙，咯咯作响，牡丹皮清热散瘀；栀子生用以清气分热郁，炒用以清血分热郁，临床随证选用。栀子用量宜小，以免苦寒太过伤及中气。
半夏泻心汤加枳术汤（丸）：枳术丸由枳实、白术组成，是健胃消食之名方，枳实消积滞，白术补脾元，由张仲景所创，张洁古发挥。一缓一急，一补一消，与半夏泻心汤配伍，主治脾胃湿热，虚中夹积，胃脘痞满，食而不化之慢性胃病者。
半夏泻心汤加黄芪、三七粉：主治消化性溃疡，症见胃脘隐痛，吞酸，烧心，或有黑便，身体日渐消瘦，黄芪补脾健胃，益气摄血，助血运行：三七粉可祛瘀血生新血，冲服为宜，两味合用，可促使溃疡愈合。
半夏泻心汤加生白术、杏仁、火麻仁：主治慢性结肠炎所致之便秘。生白术健脾促运化，杏仁降肺气以润肠，火麻仁润肠通便，其取效之妙在于生白术用量，一般成年人须30克或更多，顽固便秘者，可用60或90克。
半夏泻心汤加扁鹊三豆饮：三豆饮由白扁豆、赤小豆、绿豆、金银花组成，有利湿、清热、解毒的作用。两方合用，对于脾胃湿热引起的胃脘胀满，不思饮食，舌苔偏腻，伴有面部生痘、生疮、生斑者，是首选的复合方剂。
本文来自：毛德西 □ 张海杰 理萍 王新鲜 河南省中医院 毛德西名医工作室
附：经方临床应用——《伤寒论》方及运用
1 经方与时方
所谓经方，实为后世对仲景方的尊称。包括《伤寒论》所载113方及《金匮要略》所载262方。《伤寒论》方（下称伤寒方）是经方的一部分。由于仲景把方剂与辨证紧密结合，而且他所制定的方剂组方严谨，疗效显著，对中医治疗学作出了巨大贡献，所以后世对仲景予以高度评价，尊仲景为医圣，奉《伤寒论》、《金匮要略》为医经，其中的方剂就成了经方，正如明?喻嘉言说：“两书所载方剂是众法之宗，群方之祖。”《汉书?艺文志》载有经方十一家，计《五脏六腑痹十二病方》三十卷。《风寒热十六病方》二十六卷等。这里的经方是指久经实践检验的效方。它是汉代以前的、非特定意义的经验方，显然与专指仲景经方不同。
晋唐时期，《伤寒杂病论》还只是些手抄秘本在民间相传，影响面不大。直到宋代官方组织林亿等人校正刊行。其后《伤寒论》又经金成无己注解，才使它得以盛行。由于它本实用价值大，倍受医家的欢迎，对仲景其人亦十分崇敬。如刘河间说：“仲景者，亚圣也，虽仲景之书未备圣人之数，亦几于圣人”。于是便形成了推崇《伤寒论》与《金匮要略》，善用仲景方的经方派。
唐代开始，搜集整理经验方的风气很盛，《圣济总录》、《普济方》、《外台秘要》相继推出。到了宋代，官方组织编写的《太平惠民和剂局方》尤为盛行，至金元四大家学说兴起，新的医学流派得以形成，这就是时方派。
由上可知，在汉代所记载的经方，乃林亿时所总结的汉以前的经验方。宋代以来的所谓经方，实指仲景方而言，与之相对应的时方，则指仲景以外的方。
2 伤寒方的临床运用
伤寒方深得广大临床医家所喜用，历经一千七百多年而不衰。有人统计过，《伤寒论》中25个主要方剂，用于治疗现代医学有明确诊断的传染病计15种，感染性疾病29种，内、外、妇、儿科病证41种，皮肤病10种，五官科病6种，共计101种，这表明了伤寒方在临床运用的广泛性。为发更好地运用伤寒方，提高临床疗效，下现谈谈几点看法。
2． 1 打好基础，融会贯通
要能用好伤寒方，首先要打好中医理论基础。伤寒方之所以有效，在于它是“方以法立，法以方传”，而法与方都受理论的指导。成无己就是以《内经》理论阐发了伤寒方的许多蕴理，理通了，用起来就比较自觉，就能升华、发展。
《伤寒论》是仲景长期在临床实践中总结出来的，论中所述各种病证大都能在临床上得到证实，因而掌握原文所述六经证候的辨治，是运用伤寒方的先决条件。凡患者的临床表现与论中某方证的脉证相符，审其病因、病机亦符合原文精神，即可处以原证的方药。如遇有发热，恶寒，头痛身痛，无汗，咳嗽，脉浮紧的病例，便可使用麻黄汤。有时病机，脉证与原文相符，但病理一致，用之亦能取效。如蒲辅周先生治疗1例发热病人，虽病已2年，反复不愈，但脉证与麻黄汤相同，他断然用该方获效。病情往往是错综复杂的，临床常可见几个方证的证候同时出现，又需二个或二个以上的方剂联合使用。如某青年男子，先以肢冷、畏寒、心悸、脉迟为主证，已用麻黄附子细辛汤使病情有了好转，后又出现胸胁满闷不舒，此时宜效不更方，继续使用前方，同时合用四逆散。
《伤寒论》与《金匮要略》，原为同一本书，许多方剂是互用的。就拿大黄黄连泻心汤来说，《伤寒论》用以治热痞，所谓“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”是也。而《金匮要略》用本方治心胃火旺之吐血衄血。即所谓“心气不定，吐血衄血，泻心汤主之。”临床用之治疗一切火热迫血妄行之血证，诚如方舆槐云：“一身九窍出血者，无一而不治，真治血之玉液金丹也。”吴鞠通曾治一史姓患者，酒客吐血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实火为病，予大黄二钱，黄芩五钱，黄连五钱，一帖而止，二帖脉平，后七日再发，脉如故，又二帖愈。可见，只读《伤寒论》，不读《金匮要略》，只掌握了一半。
温病学说是在《伤寒论》的基础上发展起来的，学习温病大家的著作，对伤寒方的发展和运用有极大帮助。如《温病条辨》中，有宣上泻下的宣白承气汤，滋阴润下的增液承气汤，扶正助运的黄龙汤及开窍攻下的牛黄承气汤。这些方剂都是伤寒方三承气汤的发展，温病学家在临床实践中创用它们，使下法的内容更为丰富，要能适应千变万化的不同个体体质与病情。又如《伤寒论》中茵陈蒿汤用茵陈6两，栀子14枚，大黄2两，是一首清热重于攻下的方剂。《瘟疫论》用该方治疗疫黄，则重用大黄，变攻下重于清热，认为“胃实为本，是以大黄为专攻，……设去大黄而服山栀，茵陈，是忘本治标，鲜有效矣。”通过临床观察，证明重用大黄对重症肝炎，难治的黄疸有显著疗效。
2． 2 分析比较，全面掌握
为了全面掌握与运用经方，须对有关方剂进行分析比较，最后作出归纳综合。如论中苓桂类，姜附类，承气类，泻心汤类等方剂，应该逐一辨析以鉴别它们的异同。又如对黄疸病证的治疗，综合《伤寒论》与《金匮要略》所载方剂，可以说是形成了一整套的治疗体系。其中麻黄连翘赤小豆汤属解表退黄法，用于湿热于里，并见外邪之发黄；茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤属通下退黄法，用于热盛兼实之发黄；小柴胡汤属和解退黄法，用于兼有寒热呕吐之发黄：茵陈附子干姜汤（据证选方）属温化退黄法，用于寒湿发黄法；小建中汤属补虚退黄法，用于虚黄，用于酒疸欲吐发黄。以上归纳在汗吐下和温清消补八法之内，于此使能把握经方治黄全貌，决非清热利湿一法能概括。
对于某些方剂，在理论和药物配伍的分析上，很好理解，但到临床如何具体运用？不易掌握。如五苓散与猪苓汤，同属利水剂，但同中有异，应予区别。两者之异在于五苓散用术桂暧肾以行水，猪苓汤则以滑石，阿胶以滋阴，清热，利水。有人指出两方的具体运用指征：五苓散治病在肾，虽小便不利，而少腹不满决不见脓血；猪苓汤治病在膀胱尿道，其少腹必满，又多带脓血。这的确是经验之谈。我们治疗肾炎少尿浮肿，多用五苓散，而治疗泌感，则用猪苓汤。用于心衰水肿，如为风心，多属阳虚，用五苓散；如为甲亢，多属阴虚，则用猪苓汤。
2． 3 把握法度，灵活变通
临证处方必有法度，也即是要遵循一定的规矩。论中的汗法，承气汤的下法，小柴胡汤的和法，抵当汤的消法，白虎汤的清法，四逆汤的温法，炙甘草汤的补法及瓜蒂散的吐法，其间尚有对药物升降浮沉的揆度，性味亲和的选择，主恰当的安排，分量多寡的斟酌，煎服法的规定等等，均含有蕴。因此要把经方用好，就必须掌握法度，首先从方药组成上，经方是非常严谨的。如在麻黄、杏仁、甘草三味药的基础上，加桂枝便是麻黄汤，有发汗散寒宣肺之功；加上石膏便是麻杏石膏汤，有清热宣肺平喘之功；加上薏苡仁就是麻杏苡甘汤，有散风除湿之功。可见只一味药之差，功效就如此悬殊，其所谓“牵一发而动全身”。再从药物剂量大小来看，有的方剂药味相同，剂量一变化，就变成了另外一首方剂，作用也就完全不同了。如桂枝汤加重桂枝用量就变成了桂枝加桂汤，由调和营卫转变为治太阴腹痛之剂。此外，煎服法亦有一定的法度，上面提到的大黄黄连泻心汤，《伤寒论》用麻沸汤渍之，取其无形之气，不具有形之味，气味俱全，取其泻下。《金匮要略》将三药同煎，顿服之，取其降火止血之功，煎服法不同，作用有异，当留心观察。当然，还有服药时间，具体服法及服后反应等，论中均有规定，我们都必须掌握，但在用药时，又不能“死方医活病”，而应根据病情变化，灵活变通，如厚朴生姜半夏甘草人参汤原方重用厚朴消胀，是消补兼施之剂。笔者曾治一老妇人，3年来每年冬季则腹胀，逐年加重，但饮食如故，但经常头晕，四肢乏力，舌淡胖，苔白润，脉来沉细，证属脾虚气滞，而以脾虚偏重。故予以党参15g，炙甘草6g，厚朴6g，法夏9g，生姜3片。连服7剂，腹胀由减轻到消失，后以陈夏六君丸调理，追综4年，未见复发。如果此例按原方比例，重用苦泄之厚朴，则不能奏效。
2．4 审察病情，拓展思路
临床上经常遇到一些疑难杂证，与论中某方证的证候不一致，但仔细观察与分析病情，却能找出它们有共同的病机，用该方往往收到意外的疗效。如《岳美中医案》中记载：“曾治一季姓之10岁女孩，其父抱持而来，合眼哆多，伏在肩上，四肢不自主地下垂软瘫，如无知觉状，其父主诉，孩子之病已3天，每到午时（11～13时），子时（23～1时）上下即出现此种症状，呼之不应，但过1小时，即醒起如常人，延医诊视，不辨何病，未予针药。我见病状及聆病情，亦感茫然，讶为奇症。乃深知思考，得出子时即是一阳生之际子午两时正阴阳交替之际，而该女孩子这两个时辰出现痴迷及四肢不收之象，则治疗应于此着眼，但苦无方剂，又辗转思维，想到小柴胡汤是调和阴阳之剂，姑投以2帖试治，不意其父隔日来告，服药2剂，已霍然如恒状，明日拟上学读书云。”大家知道原文230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是阐述服小柴胡汤后病情向愈的病理机转，说明该方有疏利三焦气机的作用。笔者曾治1例，形寒发热3天，咳嗽气逆，左胁挛痛，全身骨楚，胸闷恶心，胃纳呆滞，口渴不欲饮，舌苔薄白，脉弦数，西医诊断为渗出性胸膜炎，中医诊断为悬饮，属三焦气化不利，上焦失于宣降以通调水道，致饮停上焦，用小柴胡汤加葶苈子，3剂热退，咳逆胸痛大减。湛江名老中医王挚峰治一妇女，因淋巴结核，服雷米封数天，竟出现癃闭，溺时点滴而出，量少，大便难，胸膈胀闷不舒，隔日呕吐1次，呕后始舒。转请中医诊治，数日亦未效。遂请王老会诊，诊其脉弦，苔黄而润，属三焦不能气化，决渎失职，水停中脘，以小柴胡汤加黄芪，3剂而愈。上2例说明，三焦失枢，可有咳嗽，气逆或小便不利，均用小柴胡汤加减获效。此外，诸如肝经郁热之乳房疾病，耳病用小柴胡汤，阳虚而致鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等体液的“遂漏不止”用桂枝加附子汤。血虚寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛经、寒疝等用当归四逆汤等等，都是通过病机推演的方法把某一经方应用到原文并没有谈到的病证治疗中，从而大大拓展了经方的运用范围。
2．5 伤寒杂病，治无二理
《伤寒论》是本怎样的书？历代医家众说纷纭，有代表性的只有二种：一是王安道曰：“张仲景所著《伤寒论》，全书大法都为伤寒而设”；二是张锡驹曰：“书虽论伤寒，而脏腑经络，营卫气血，阴阳水火，寒热虚寒，糜不毕备，神而明之，千般疢难，如掌诸指，故古人云：'能医伤寒，即能医杂病，信非诬也。”我同意张氏的看法，《伤寒论》不仅是一本论述外感热病的书，同时也论述了许多杂病，论中所谓误治后许多变证，可由误治所致，又不尽属于误治，其中大部分本来就属于杂病，如治水气、蓄血、痢疾、黄疸、蛔虫等方，都是用于治疗杂病的，还有更多的方既可用于外感，又可用于杂病。论中第一方桂枝汤，实际上是个和剂，是调和营卫之方。如要用之发汗，还需喝热粥和温覆。正因为其作用是调和营卫，所以服桂枝汤后，通过发汗而能退或止汗，不仅热病可用，杂病也常用。甘温除热方就首推桂枝汤。第54条原文：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这就是杂病。再者损其心者，调其营卫，为治五损中之一法。以桂枝汤为基础，加减用药，可以治虚劳，如小建中汤、黄芪建中汤、炙甘草汤之类。此外，论中麻黄类方剂如麻黄汤、大、小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄附子细辛汤等，在杂病中主要用于饮证。麻黄乃肺经专药，其饮在肺，属寒者用麻黄汤或小青龙汤；属热者用麻杏石膏汤；寒而挟热者用大青龙，此方麻黄用量特重，不是因为寒重，而是因为热郁，热郁轻者，用小青龙汤加石膏；与少阴证同见，用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。大、小柴胡汤及泻心汤主要用于肝、胆、胃肠，证属气机不畅，寒热错杂或虚实相兼者。白虎及白虎加人参汤用于热性病证，又可治消渴。承气汤用于急下，多为急腹症。以附子为主的诸方则多用于心脏病及风湿病。
3 温病名家与经方
历史上有人持门户之见，把叶天士看成是时方的代表，人为地把时方与经方对立起来，实际上这是毫无必要，也是毫无益处的。叶氏虽是温病名家，但很善用经方，如用桂枝汤及其类方治自汗、盗汗、虚痢、顽痹、胃痛、失精、虚人外感、咳嗽、腹痛、胁痛、时常发疹等。又用五泻心汤加减化裁治痞证、呕吐、反胃、关格、胃痛、湿热痢疾、吐蚘及湿热郁阻中焦的肢厥。特别值得一提的是，叶氏为黄芪建中汤治虚劳提出运用的具体指征：
①久病消瘦；②胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出；
③脉虚无力；④有操劳过度史；
⑤阴虚内热者忌用。平确是经验之谈。吴鞠通在《温病条辨》中，共记载204首方，其中经方87首，由经方衍化而成的54首，共91首，况且书中第一方乃桂枝汤，这些数据足以表明吴氏重视经方之一斑。前面所谈到的大黄黄连泻心汤治愈吐血案以及承气汤类方的发展，也说明吴氏对经方的运用在理论和临床上均有所建树。历史上温病学家都如此尊重和喜用经方，那么经方派医家就更不在话下，近代的许多名医也都是善用经方的大家，他们给后人留下了许多宝贵的经验，我们应该很好地把经方这瑰宝继承下来，并在不断的实践中将之发扬光大。