真武汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

阳虚水气证以肢体水肿，小便不利，心悸，腰痛，腹痛，手足不温，舌质淡，苔白腻为主。

【方药解读】

真武汤是辨治阳虚水气证的重要代表方，由茯苓三两(9g)，芍药三两(9g)，生姜切、三两(9g)，白术二两(6g)，附子炮、去皮、破八片、一枚(5g)所组成，方以温阳利水为主。

运用真武汤，若是辨治阳虚水气证，最好用真武汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整附子、生姜用量；若辨治以气虚为主，可依病变酌情调整白术、茯苓用量；若是辨治阴伤或疼痛为主，可酌情调整芍药用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)附子味辛、甘，性热。辛甘热相济旨在温阳化气主水。

(2)白术味苦、甘，性温。苦温燥湿，甘温益气，甘苦温相济旨在化气制水。

(3)生姜味辛、性温。辛温发散水气。

(4)茯苓味淡、甘，性平。淡平旨在渗利，甘平旨在益气，淡甘平相济旨在化气利水。

(5)芍药味苦、酸，性寒。苦酸相济旨在补血敛阴，缓急泻实。2.药用配伍(1)附子与生姜：辛以温通，热以温化，主水散水。

(2)白术与茯苓：苦以泻湿，淡以利水，制水利水。

(3)芍药与附子、生姜：温阳益阴，缓急入阴。

(4)芍药与白术、茯苓：益气化血，燥湿化气。

【合方思路】

1.阳虚水气证与脾胃病证

(1)阳虚水气证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有脾胃虚寒证如胃痛，遇冷加重，不思饮食，舌质淡，苔白。对此既要治阳虚水气证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与真武汤合方，方以理中丸温补脾胃，以真武汤温阳利水。

合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，炙甘草9g。

(2)阳虚水气证与脾胃气虚证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有脾胃气虚证如胃痛，动则加重，不思饮食，舌质淡红。对此既要治阳虚水气证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与真武汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以真武汤温阳利水。

合方组成：桂枝9g，白芍18g，大枣12枚，胶饴70ml，生姜9g，茯苓9g，白术6g，附子5g，炙甘草6g。

(3)阳虚水气证与脾胃寒热夹杂证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有脾胃寒热夹杂证如胃痛、或胃胀、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，口渴，喜饮热水，舌质红，苔薄黄，脉沉或弱。对此既要治阳虚水气证又要治脾胃寒热夹杂证，可选用半夏泻心汤与真武汤合方，方中半夏泻心汤益气清热散寒，以真武汤温阳利水。

合方组成：半夏12g，黄芩9g，干姜9g，黄连3g，人参9g，大枣12枚，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草9g。(4)阳虚水气证与脾胃湿热证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有脾胃湿热证如胃痛，不思饮食，口苦，口腻，肢体困重，脉沉。对此既要治阳虚水气证又要治脾胃湿热证，可选用泻心汤和栀子柏皮汤与真武汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以真武汤温阳利水。

合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草6g。

2.阳虚水气证与心病证

(1)阳虚水气证与心阳虚证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有心阳虚证如心悸，胸闷，头晕目眩，口淡不渴，舌质淡，苔薄白。对此既要治阳虚水气证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与真武汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以真武汤温阳利水。

合方组成：白芍9g，大枣12枚，桂枝12g，茯苓9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草6g。

(2)阳虚水气证与心阴阳俱虚证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有心阴阳俱虚证如心悸，畏寒怕冷，或五心烦热，或自汗，或盗汗，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔。对此既要治阳虚水气证又要治心阴阳俱虚证，可选用炙甘草汤与真武汤合方，方以炙甘草汤滋补阴阳，以真武汤温阳利水。

合方组成：人参6g，生地黄48g，阿胶6g，麦冬12g，麻仁12g，大枣30枚，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草12g。

(3)阳虚水气证与心气郁证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛。对此既要治阳虚水气证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与真武汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以真武汤温阳利水。

合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g。

3.阳虚水气证与肾病证

(1)阳虚水气证与肾阳虚证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有肾阳虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，舌质淡，苔薄白。对此既要治阳虚水气证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与真武汤合方，方以茯苓四逆汤温阳益气补肾，以真武汤温阳利水。

合方组成：茯苓12g，人参3g，生附子5g，干姜5g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草6g。

(2)阳虚水气证与肾阴阳俱虚证：病变及症状表现是阳虚水气证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，腰痛，耳鸣，畏寒怕冷，或五心烦热，或自汗，或盗汗，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔。对此既要治阳虚水气证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与真武汤合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以真武汤温阳利水。

合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g。

4.阳虚水气证与瘀热证病变及症状表现是阳虚水气证伴有瘀热证如疼痛如刺，发热，夜间加重，口渴，舌质红，苔薄黄。对此既要治阳虚水气证又要治瘀热证，可选用桃核承气汤与真武汤合方，方以桃核承气汤清泻瘀热，以真武汤温阳利水。

合方组成：桃仁9g，大黄12g，芒硝6g，桂枝12g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g，炙甘草6g。

5.阳虚水气证与痰热证病变及症状表现是阳虚水气证伴有痰热证如疼痛沉重，头沉，肢体烦重，舌质红，苔黄腻。对此既要治阳虚水气证又要治痰热证，可选用小陷胸汤与真武汤合方，方以小陷胸汤清热涤痰，以真武汤温阳利水。

合方组成：半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白术6g，附子5g。

6.阳虚水气证与心肝阴血虚证病变及症状表现是阳虚水气证伴有心肝阴血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱。对此既要治阳虚水气证又要治心肝阴血虚证，可选用真武汤与酸枣仁汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以真武汤温阳利水。合方组成：酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，炙甘草6g，生姜9g，白芍9g，附子5g，茯苓9g，白术6g。

【验案体会】

1.经期水肿

闫某，女，27岁，郑州人，有5年月经期全身水肿病史，虽经检查但未发现明显器质性病变，几经治疗可未能控制月经期水肿，近因同事介绍前来诊治。刻诊：全身水肿，甚于下肢，下肢沉重怕冷，头晕，倦怠乏力，颜面发热，舌质红，苔黄腻，脉沉弱。辨为阳虚水气证与痰热证，治当温阳利水，清化痰热，给予小陷胸汤与真武汤合方加味。方取姜半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，桂枝10g，红参10g，黄芩10g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：颜面发热减轻，以前方6剂；三诊：月经来临，水肿较前减轻，以前方20剂；四诊：苔黄腻消退，以前方20剂；五诊：月经来临，未再出现水肿，以前方治疗20剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据水肿、沉重怕冷辨为阳虚，再根据颜面发热、苔黄腻辨为痰热，因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，以此辨为阳虚水气证与痰热证；方以小陷胸汤清热涤痰，以真武汤温阳利水，加红参益气化阳，桂枝温阳化水，黄芩清热燥湿。方药相互为用，以取其效。

2.慢性肠胃炎

李某，女，66岁，郑州人，有多年慢性肠胃炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：脘腹胀痛，腹中雷鸣，口苦，口腻，大便时溏时干，午后下肢水肿，怕冷，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱。辨为阳虚水气证与脾胃湿热证，治当温阳化水，清热燥湿，给予泻心汤和栀子柏皮汤与真武汤合方。方取大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，姜半夏12g，红参10g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：口苦及腹中雷鸣减轻，以前方6剂；三诊：午后未再出现水肿，大便溏泻，减大黄为3g，以前方6剂；四诊：脘腹胀痛消除，水肿未发作，大便略干结，变大黄为5g，以前方6剂；五诊：诸症基本消除，以前方6剂；六诊：诸症悉除，以前方治疗20剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据脘腹胀痛、口苦辨为湿热，再根据下肢水肿、怕冷辨为阳虚，因脉沉弱辨为气虚，以此辨为湿热水气证与脾胃湿热证；方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以真武汤温阳利水，加红参补益中气，半夏降逆燥湿。方药相互为用，以取其效。