黄耳伤寒
黄耳伤寒
[概述]
概念 由于脓耳失治而出现高热头痛，神志不清．抽搐，项强等症状．称为黄耳伤：
寒．是脓耳变症的重候。本病相当于化脓性中耳炎颅内并发病的危重阶段，若治之不及
时．每可危及生命。
历史源流 有关黄耳伤寒的病源及症状的最早记述，见于隋．《诸病源候论．卷二．
十九》，文中描述了耳疼痛卒然发生脊强背直的症状，认为耳为肾候，耳痛邪流入肾而’
致。唐代，在《外台秘要。卷二十二》中也引用了《诸病源候论》的这段论述。黄耳伤寒…
名的出现，见于明．《赤水玄珠。卷十九》：“耳中策策痛者，皆是风入于肾经也．不治流
入肾，则卒然变，恶寒发热，脊强背直，如痉之状，曰黄耳伤寒。”除此，历代医著中较
少有关黄耳伤寒的记载。
[病因病机]
黄耳伤寒的发生，多由于急性脓耳．风火邪毒炽盛，热入心包，扰乱神明．引动肝
风而致。或因脓耳日久病深，邪毒潜伏耳窍，积热久蕴，脓液引流不畅，浸渍窍内，腐
蚀骨质，以致热毒深延，入于营血、心包而致病。根据病邪的深浅，病情轻重不同，病’
因病机可分热在营血，热入心包，热盛风动三型。
一、热在营血 脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，营阴亏耗，心神受扰而；
致病。
：、热入心包 脓耳热毒深陷，热毒闭遏于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而致病。
三、热盛动风 脓耳热毒郁伏于里，邪热内盛，热盛动风，风扰经脉而致病。
[临床诊断]
症状：脓耳患者．耳内流脓不畅，并出现耳痛，头痛剧烈，呕吐，发热，神志不清，．
抽搐，项强等症。
检查：鼓膜穿孔，充血，流脓黄稠或成块状。X线乳突拍片可显示乳突及岩部有肾
质病变。克氏征及布氏征阳性，脑脊液检查呈炎性改变。
鉴别诊断：黄耳伤寒应与流脑，结核性脑膜炎，脑肿瘤等病相鉴别。流脑，有流行．
季节性和地区性，脑脊液检查为脑膜炎双球菌，一般无脓耳病史。在流脑的非流行季节。
如遇脑膜炎病人应提高警惕详查耳部。结核性脑膜炎．有结核病史，脑脊液检查为结核：
杆菌，X线胸片可发现肺结核。结核性脑膜炎病人，有流耳脓病史．也须详作耳科检查，
以排除耳源性结核感染。脑肿瘤，病程发展慢，无化脓性中耳炎病史．无颅内发炎化脓
体征，一般可以鉴别。
[辨证论治]
一、辨证
1。热在营血
证候：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少．出现耳痛，头痛如劈，憎寒壮
热，颈项强直，呕吐，心烦躁扰，甚则时有谵语，但神志尚清，舌质红绛，少苔或无苔．
脉细数。
病机分析：由于热毒深伏于里，脓液内流，故耳流脓突然减少。热毒炽盛．邪正相
搏，则增寒壮热。邪毒内困，火毒上逆，则呕吐，头痛如劈，颈项强直。营气通于心，
热毒入营．心神被扰．则心烦躁扰，甚则谵语。舌质红绛．少苔或无苔，脉细数为热伤营阴．
2。热入心包
证候：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少，出现耳痛，头痛剧烈，高热不
退，颈项强直，呕吐，嗜睡，神昏谵语，舌质红绛，脉细数。
病机分析： 由于热毒内陷。脓液引流不畅，故耳内流脓突然减少。邪毒内困，上逆．
故耳痛，头痛加剧。邪热闭郁于内，阳气不达，故高热不退。邪热内陷，灼液为痰，痰热
阻闭包络，则嗜睡，神昏谵语。心营热盛．故舌质红绛，脉细数。
3．热盛动风
证候：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少，出现耳痛，头痛剧烈，身热壮
盛．手足躁扰，甚则神识昏迷，筋脉拘急，四肢抽搐．颈项强直，角弓反张，舌质干绛，
脉弦数。
病机分析：由于脓耳热毒内陷，脓液引流不畅，故耳内流脓突然减少。邪毒上逆．
困扰清空，故耳痛，头痛剧烈。热毒内盛，故身热壮盛。热扰心神，则神识昏迷。热极
动风．故手足躁扰，筋脉拘急，角弓反张。舌质干绛．为血热内郁伤津之象。热盛而肝
风内动，故见脉弦数。
：、治疗
(一)内治法
1．热在营血
治则：清营凉血．泄热解毒。
方药：清营汤加减。方中犀角咸寒主清心营，黄连苦寒配犀角清热解毒，生地、玄
参、麦冬以清热滋阴；银花、连翘、竹叶以清透泄热解毒，丹参凉血解毒，活脉络清瘀
热。诸药配合，共奏清营凉血之效。
或可用清瘟败毒饮加减。本方由白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤，犀角地黄汤四方组
合而成，能大解热毒而清气血。 ．
2．热入心包
治则：清心开窍。
方药：清官汤送服安宫牛黄丸，或紫雪丹，至宝丹。清官汤专清包络邪热，犀角清
心热，玄参心、莲子心，连心麦冬清心滋液；竹叶卷心、连翘心清心泄热。合用以使心
包邪热向外透达而解。临床上可加竹沥，瓜蒌皮以清痰热．加石菖蒲以清窍开闭。 ．
、 ．安宫牛黄丸、．紫雪丹，至宝丹均为清心开窍之成药．俱有苏醒神志之效．其中安宫
牛黄丸优于清热兼能解毒。紫雪丹兼能息风．至宝丹则长于芳香辟秽以开窍．
3．热盛动风
治则：清营凉血，平肝息风。
方药：羚羊钩藤汤加减。。本方用羚羊角，钩藤以凉肝息风止痉；桑叶，菊花轻清宣
透，助羚羊角，钩藤以平息肝风，透热外出；生地滋阴养液；白芍、甘草酸甘化阴，以
加强生地的作用，滋养筋脉以缓拘急；茯神宁心安神；贝母、竹茹清肝胆郁热而化痰通
络。诸药合用，收凉肝息风，增液舒筋之效。临床上当视证情予以灵活加减。如壮热汗
多，可加生石膏、知母等以大清气热；腑实便秘者，可加大黄、芒硝等攻下泄热；舌质
红降，口干，可加犀角，板蓝根、丹皮、紫草等凉血解毒；如角弓反张、抽搐较重者，
可加全蝎、地龙、蜈蚣以息风止痉；神昏不醒，可加紫雪丹、宏宫牛黄丸、至宝丹．或
加菖蒲、郁金以开窍醒神；痰延壅盛者，可加竹沥、生姜汁以涤痰。
临床上，除上述三型辨证治疗外，若邪热久羁，劫炼肾阴，以致真阴欲竭．证见身
热面赤，手足心热，口干舌燥，神疲，脉虚大，甚则时时歌脱者扣则宜予滋阴养液之法，
固摄真阴，可用加减复脉汤、三甲复脉汤等。若见大汗淋漓，汗出如珠，畏冷蜷卧．四
肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱，．脉微欲绝等阳气衰竭之亡阳危重证候，宜急
用回阳固脱之法，服独参汤或参附汤等。 ．
(二)外治法
1．耳内处理同“脓耳”。
2．必要时结合手术治疗．却除耳部病灶。
[转归及预后]
本病若能及时诊断及时治疗，病情多可由重转轻而治愈，若不及时抢救多致死亡。
[预防及护理]
及早防治脓耳，是预防本病的关键，脓耳患者，有头痛，呕吐、神志变化等情况出
现，要及早处理，以免病情转向严重。
本病病情变化迅速而危重，故护理上尤应注意密切观察及详细记录病情妁变化．以
便及时进行处理。如呕吐或有痰涎，要将呕吐物，痰涎清除干净．保持呼吸遭通畅。
[小结]
黄耳伤寒是脓耳失治变证中的重候，由脓耳邪毒壅盛．入于营血，扰乱心神或引动
肝风而致。临床上根据病邪的深浅，病情的轻重不同，辨证治疗分为三型：①热在营
血，治以清营凉血，选用清营汤或清瘟败毒饮加减；②热入心包，治以清心开窍，方用
清官汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等；③热盛动风．治以清营凉血，平肝息风．
方用羚羊钩藤饮加减。临床上还应视证情灵活加减用药。本病病情发展迅速，故应密切
注意病情变化，及时积极进行抢救。
第十五节 暴 聋
[概述]
概念 耳聋按起病的缓急，可分为暴聋与渐聋。突然发生的明显的听力减退，称为
暴聋，为多种疾病的共有症状之一。暴聋，又称卒聋、风聋、火聋、厥聋等．．本节讨论
的暴聋，相当于。突发性耳聋”、急性发病的“传染中毒性耳聋”、“爆震性耳聋”等．不包
括脓耳、耵耳、外耳异物所致的耳聋。
暴聋多为实证，多因邪气壅实而致。暴聋可发生于各种年龄，无性别差异，无明显
季节性，多为一侧性，，亦可为双侧性。若能及早治疗，多能恢复一定的听力，若治疗不
及时或治疗不当，则听力难以恢复。
历史源流 暴聋病名，首见于《内经》，《素问．厥论篇》说：。少阳之厥，则暴聋。。
<内经》中有多处提到“聋”或“暴聋”的病因病机，例如：《素问．生气通天论篇》提到了劳
役过度、外感暴热导致煎厥而聋。《素问．热论篇》提到了伤寒病后致聋，《素问．脏气
法时论篇》、《素问．通评虚实论篇》亦提到了肝病气逆导致耳聋，《素问。六元正纪大论
篇》提到了气候、运气变化与耳聋的关系。内经的这些论点，一直成为历代医家对暴聋
进行分析和沦治的理论依据。《内经》对耳聋的治疗，提出了许多针灸疗法。如《素问．缪
刺论篇》有刺少商穴、商阳穴、中冲穴，《素问．刺热篇》有。刺足阳明”，《灵枢．寒热
病》篇有“取天牖”，《灵枢．厥病》篇有“取耳中”，刺关冲及窍阴穴，《灵枢．刺节真邪}
篇有针刺听宫等记载。但《内经》未有药物治聋记载。
东汉，《伤寒杂病论》提及了外感致聋和伤寒误治致聋。如《伤寒论．辨少阳病脉
证并治》认为外感风邪，表邪传其经，少阳风火上扰而致耳聋。《伤寒论．辨太阳病脉证
并治》提出伤寒发汗过多，可致耳鸣耳聋。这些论述对于暴聋的诊断和治疗都有一定的
意义。
晋代．《针灸甲乙经．卷十二》中提出了不少针刺治疗耳聋的穴位和方法。《肘后备
．急方》(《补辑肘后方．中卷》)提出五聋，即风聋、劳聋、干聋、虚聋、亭聋。其中风聋
属本节暴聋范畴。这种五聋分类，受到后人的重视。此外，书中还记载了许多治卒耳聋
的方剂，如巴豆丸、菖蒲根丸、菖蒲散等，均是较早的外治塞耳药方。
隋代，《诸病源候论．卷二十九》对耳聋进行了粗略的分类，提出“风聋”、“厥而聋”
等病名，从而区别于“久聋、“劳聋”等起病缓慢者，这是对耳聋分类的发展。其论述比
{内经》详细。并讨论了风聋的病机和证候特点。《外台秘要。卷二十二》、《太平圣惠方．
卷三十六》、《圣济总录。卷一百十四》、《丹溪心法。卷四》等医著，都引用了《诸病源候
论》的原文，作为指导治疗的理论基础。
唐代，《备急干金要方．卷六下》有治疗暴聋的方剂十多首，其中以外用塞耳者为多．
如“治卒耳聋方。、。治耳聋方”等，内服方的用药有磁石、白术、牡蛎、麦冬、芍药、生
地、葱白、麦冬等。《外台秘要．卷二十二》搜集治疗耳聋方剂30首，其中治风聋方3
首，治久聋方5首，通治耳聋方22首，从治法看，仍以药物塞耳为主，除了转引前人
的方剂外，尚有鱼脑膏等方。由此可见，唐代在治疗耳聋的外用药方面有较大的发
展。
宋代，《太平圣惠方．卷三十六》，将耳聋分成五类，并记载了79首方剂，仍以外用
药方为多．同时也列出了一些内服方剂，如磁石散、羊肾羹，犀角散、茯神散等．在内
服药中重用了磁石，这是较之前人所不同者。卷九十七还列出了一些食疗方法，如治五
脏气壅耳聋，用白鹅膏粥，又如治耳聋伴鼻塞失嗅．用干柿粥等，丰富了暴聋的治疗．
《圣济总录．卷…百十四》所载治疗耳聋的内服方剂．数量多于外用药方．可见这时治疗
耳聋，内服药已成为主要方法，这是一大发展，为辨证施治的深入研究打下了基础。这
些方剂中，治疗风聋有内服方五首，如天雄散、苍耳酒等，药物如天雄、细辛、苍耳子
之类，有辛温发散、行气通窍作用，都是以往所未有记载的。对风聋的证侯，也作了描
述：“耳中引痛，牵及头脑．甚者聋闭不通。”这样的认识比以前更为完整。《针灸资生经。
第六》对耳聋的针灸治疗有新的认识，提出了一些针刺穴位，如天牖、窍阴、颅息等。
<／济生方。耳门》记载的鸣聋散，用穿山甲、磁石塞耳。《类编朱氏集验方。卷九》记载了
5首治聋方剂，其中的清神散治疗气逆上壅，头目不清而耳聋，是后世一直沿用的名方．
金元时代，学术争鸣使耳聋的理法方药各方面都得到了发展。《素问玄机原病式．卷
二》提出耳聋多属热证的理论．治疗以“退风散热．凉药调之。”《素问病机气宜保命集．卷
下》还提出了耳聋治肺的观点。
李东垣以善用益气升阳法著名，其法除用于久聋外，在治疗暴聋时也配合应用，如：
《兰室秘藏。卷上》的柴胡聪耳汤用于治疗“耳中干结，耳鸣耳聋，”其中以人参、柴胡益
气升阳，以当归、虻虫、水蛭活血化瘀通窍，为后人运用活血通窍法治疗暴聋开了先
河。《卫生宝鉴．卷十》外治卒聋，多运用芳香走窜通窍的药物．如含有细辛的蒲黄膏、
含有龙脑的龙脑膏等。
《世医得效方。卷十》也记载了许多治疗暴聋的方剂，如用秘传降气汤，治疗气壅耳
聋，在一些外治方中，亦多用全蝎，以活血通窍。朱丹溪对于暴聋的辨证论治，从内伤
角度阐发尤多，如《丹溪心法．卷四》提出了“大病后耳聋”，“因郁而聋”，“耳聋皆属于
热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热”等论点，在其影响下．后人更加重视对暴聋的辨
证论治。
明代医家总结和发展了前人的观点，使耳聋在分类上更明确了暴聋和渐聋(久聋)之．
分，在病因病机、辨证论治等方面都有较详细的论述。如《普济方》卷五十三和卷五十四
收集了历代治疗耳聋的方剂二百多首，分为耳聋、风聋、劳聋、暴热耳聋，暴聋、久聋
六节，基本沿袭于宋代。《医学纲目．卷二十九》总结出运气耳聋有四种：一曰湿伤肾、
三焦聋；二日燥邪伤肝聋；三曰火邪伤肺聋；四日风火炎扰于上聋。这样，把《内经》所
述之五运六气与自然界的气候变化、人体的脏腑失调紧密结合起来，对辨证论治有了新'
的意义。《医学入门．卷五》认为耳聋应按病程分类，指出新聋多热，旧聋多虚，这对临．
床辨证有很大的启发。《景岳全书。卷二十七》更指出了这种分类对预后判断的重要性，
认为“暴聋者多易治、久聋者最难为力。”并将耳聋分为“五闭”，即火闭、气闭、邪闭、窍
闭、虚闭，其中除虚闭以外．均属暴聋范畴。书中还记载了“鼓膜按摩”方法，是治疗耳
聋的导引方法，为后人广泛采用。《明医指掌。卷八》对耳聋的分类独具一格，乃依据病
因而分风耳、热耳、虚耳、气耳。此外，在《针灸大全．卷四》、《针灸大成。卷八》都记
载了治疗耳鸣耳聋的穴位。
清代医家总结了前人的经验，并充实了新的内容，使暴聋的病因病机、辨证施治理’
论更为完善。如《证治汇补．四卷》总结暴聋诸证治法。《医林改错．上卷》提出了用?舌血
化瘀法治疗耳聋，其通气散、通窍活血汤两首方剂的创制和运用是对暴聋辨证论治的一
大发展。《类证治裁．卷六》提出了脏气逆而致厥聋，风入于络之风聋，因怒气壅而聋，
因惊火郁而聋，及气闭猝聋等五型的证治。《外科证治全书。卷二》则认为暴聋属气逆气
郁，并总结四种外治。开通。法．药用磁石、巴豆、大蒜。全蝎等药物塞耳以治暴聋乙