经典必读-温病经方：杨璿承气汤
第102期
每天一期，弘扬中医
导读：三焦大热，痞满燥实，谵语昏乱不识人，热结旁流，舌卷囊缩，厥逆脉沉伏，及瓜瓢温，疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝等。是本方的病证。
【经典重温】
出自杨璿《伤寒瘟疫条辨·医方辨》，其原文谓∶'温病三焦大热，痞满燥实，谵语昏乱不识人，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，及瓜瓢、疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝等证，厥逆脉沉伏者，此方主之。加瓜蒌一个、半夏二钱，名陷胸承气汤，治胸满兼有上证者。'
【组成】
白僵蚕（酒炒）三钱、蝉蜕（全）十个、黄连一钱、黄芩一钱、黄柏一钱、栀子一钱、枳实（麸炒）二钱五分、厚朴（姜汁炒）五钱、大黄（酒洗）五钱、芒硝三钱（另入）。
【方药解释】
杨氏解毒承气汤由三方合并变化而成:其中僵蚕、蝉蜕、大黄为升降散法，善于升清降浊，通彻上下;黄连、黄芩、黄柏、栀子为黄连解毒汤，长于清热泻火解毒; 枳实、厚朴、大黄、芒硝为大承气汤，能攻下热结，通腑泄热。三法配合，不仅攻下热结的功效大大增强，而且泻火解毒的功效也更为突出，
【杨氏解毒承气汤的证】
杨璿原治证∶三焦大热，痞满燥实，谵语昏乱不识人，热结旁流，舌卷囊缩，厥逆脉沉伏，及瓜瓢温，疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝等。
方中所寓法的对应证∶
一是升降散证，如心烦急躁，舌红赤起刺等;
二是黄连解毒汤证、如口苦燥热，口舌生疮，疗疖疮疡等;
三是大承气汤证，如大便燥结不通，谵语狂乱等。
方证的特征性证∶心烦，口苦，大便燥结，舌赤苔黄，脉数。
杂病火热蕴结，见有杨氏解毒承气汤证者，可用本方治疗。
【案例一则】
王某某，男，43 岁。2005年9月20日初诊。长期失眠，最近常彻夜不眠，心烦急躁，口苦、口黏、口臭，全身憋闷不舒，疲劳不堪。舌红赤，舌尖起刺，苔黄厚、脉弦滑有力、略数。辨为郁火内蕴的杨氏解毒承气汤证。
处方∶僵蚕10g，蝉蜕10g，黄连 6g，黄芩10g，黄柏10g，生栀子10g，枳实10g、厚朴 15g，酒大黄8g，片姜黄10g。6剂。
2005年9月27日二诊∶服此药1剂，当日大便2次，泻出秽臭浊物甚多，遂全身舒畅，当晚深睡5~6个小时。服完7剂药，心烦、口臭等症大为减轻。舌红，苔黄不厚，脉弦滑略数。继续用上方省四逆散法，加柴胡 15g，白芍12g，炙甘草 8g。7剂。诸症告愈。
【便秘的病因病机】
1、食积便秘，治疗宜消积导滞、清热化湿。可以选择导滞丸加减。常用的中药有很多，主要有枳实、神曲、山楂、黄连、黄芩、茯苓、大黄(后下)、泽泻、白术等。如果是伤于面食的，可加莱菔子;如果是伤于谷食的，可重用神曲;伤乳食者则可加麦芽。恶心呕吐的小儿，可加半夏、生姜;食积化热的小儿，可用连翘、胡黄连;腹胀满的小儿，可用木香、鸡内金。
2、燥热便秘，中医辩证治疗宜以清热、润肠、通便为主，可以选择麻子仁丸加减，常用药为：大黄(后下)、麻仁、枳实、厚朴、杏仁、白芍、蜂蜜(冲)。如果有口干舌燥、津液耗伤现象的，可加生地、沙参或麦冬;大便干结坚硬便秘者，可加芒硝;肺热肺燥下移大肠者，可以加黄芩、知母、瓜蒌仁;有腹胀痛现象的，可加木香、槟榔、白芍。
3、气滞便秘，治疗宜以疏肝理气、导滞通便为主，可以选择六磨汤加减。常用药为：木香、乌药、沉香(后下)、大黄(后下)、槟榔、枳实。胸胁胀闷痛甚者：加香附、川楝子;腹胀攻痛者：加白芍、元胡;嗳气不除者：加旋复花、代赭石;恶心呕吐：去槟榔，加半夏、生姜、陈皮;气郁日久化火：口苦咽干者：加栀子、龙胆草等：虫积阻滞气机者：重用槟榔，并加雷丸、使君子等。
4、气虚便秘，治疗宜健脾益气，润肠通便，可选择黄芪汤加减，常用的中药有：黄芪、白术、党参、火麻仁、陈皮、蜂蜜(冲)。久咳肺虚气短者：加生脉散及紫菀、白芍；气虚下陷脱肛者：重用黄芪，加升麻、柴胡。大便干硬：加枣仁、冬瓜仁。
5、血虚便秘，治疗宜以养血、润肠、通便为主，可以选择润肠丸加减。常用的中药有：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、何首乌。血虚有热，伤阴者：加玉竹、元参、知母;气虚见神疲气短、自汗者：加党参、黄芪;心悸：加酸枣仁、白芍;唇甲淡白：加阿胶(烊化)。
热秘的治疗方法较多，实热秘多为来得急、来势猛，但未伤元气，所需的治疗时间短、难度小，因此很多不同体系的清火通便方法均可以采用，几乎所有的中药草药的苦寒类、清热解毒类、泻实败火类的原则和方法，都是有效的;包括泻热导滞、润肠通便、苦寒泻火、滋阴降火、行气泻热等，也包括岭南地区的多种凉茶，也包括西医的刺激性泻剂(番泻叶、蓖麻油、鼠李、酚酞、双酯酚汀)、容量性泻药(麦麸、果胶、纤维素、琼脂等)。