肝脾不调证候结构、分层的临床研究

本研究针对中医临床证候描述欠规范,层次不一致,内容较笼统的特点。在证候理论指导下,以肝脾不调证为示范,总结了肝脾不调证症状结构特征,提出从病位、病性、病势、病理因素、兼证及证候量化等方面分层辨证的方法,总结中医临床思维模式,使辨证深化细化,并形成相应的证治规律。主要内容如下: 第一部分证候结构层次理论研究及对肝脾不调证的认识 总结目前中医证候研究现状,提出证候分层研究的原则和方法。 证候是人体生理病理的整体反映状态,具有“内实外虚、动态时空、多维界面”的特点,在证候标准化研究方面,制订了国家标准、学会标准及《中药新药临床研究指导原则》(以下简称《指导原则》)等。利用现代科学技术,开展了证候的实质研究,证候的动物模型研究,在证候结构方面,开展了证素的相关研究。许多学者认为证候具有多层次性的特点,如病因层次、病位层次、病性层次、病势层次和病体层次,也有人提出分理论证候、类证候及具体证候等层次,方药中教授提出辨证论治五步法。 在证候理论指导下,分层辨证方法包括三个层次,第一层为病位层次,辨明患者的脏腑经络病位等;第二层为病性层次,确定病变累及的脏腑经络的寒热、虚实等属性;第三层为病势、兼证、病理因素、定量层次。 本研究提出证候分层的最小粒度为“证候单元”,证候单元是构成证候的,具有定位定性及证候定量信息的最小单位,证候单元是指导临床治疗的最小的基本证候。证候单元与证素含义不同,“证素”即辨证的基本要素,比证候单元的粒度小,分病位证素及病性证素两大类;证候单元与一般证候也不同,一般证候是由一个或多个证候单元构成的。 本研究选择临床常见证候“肝脾不调”证作为分层研究的示例,通过梳理古今对肝脾不调证的认识,明确了肝脾不调的内涵与外延,进行肝脾不调证候结构特征及分层辨证方法、证治规律总结研究。 第二部分肝脾不调证的症状结构特征研究 1.肝脾不调证的症状结构特征 1.资料与方法 纳入标准:《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分》,结合《中药新药临床研究指导原则》纳入标准,同时,注重名中医本人对证候的判断。 病例来源:门诊跟师观察病例378例,665诊次;当代名医医案522例,1110诊次分布于18个省市自治区。古代肝脾不调医案68例,95诊次。 病历信息录入结构化《临床诊疗信息采集系统》中,将临床信息转化为可分析的结构化数据,汇总后形成数据仓库。应用WEKA、BusinessObjects、OracleData Miner、SPSS等实现联机数据挖掘。主要方法有临床要素多维关系实时在线展示技术(OLAP)、关联规则、聚类分析、判别分析、复杂网络方法等。 研究发现肝脾不调证常见症状为脉弦,脉细,舌苔薄白或黄,舌质暗,舌体胖大,失眠、纳差、便溏、乏力、腹胀、胃痛等。应用样本法分两步聚为四类,结果提示,不同类的病例,症状的定位、定性等特征有所不同。 2.基于支持向量机分析的肝脾不调证候诊断标准研究 利用目前机器学习中分类性能最好的方法——支持向量机(SVM),分析了对肝脾不调证候诊断相关度高的症状,分别是面色青、胁痛、胁胀、脘痞、神疲乏力、腹胀、面色萎黄、腹痛、脉弱、呕血、嗳气、脘胀、胃痛、纳差、便溏、急躁易怒或情绪抑郁、舌苔腻、脉弦、脉弱、脉细,对证候诊断标准的制订具有一定的指导意义。 第三部分肝脾不调证候层次结构特征及分层辨证方法研究 在分析肝脾不调证候特征的基础上,总结了肝脾不调证各层次要素的特征,进行了肝脾不调证的分层辨证研究。 1.肝脾不调证候结构特征 除肝脾不调外,兼夹证候有血瘀、湿浊、湿热、痰浊、热毒、瘀毒、水饮、肝胃不和、肝阴虚、肾阴虚、血虚、肾气虚、肾阴虚、脾胃虚寒、气血不和、寒热错杂、心神不安、冲任失调、风火、脾阴虚、胃阴虚、心气虚、食积等。用Weka软件进行兼证间关联规则分析,结果显示,临床上合并出现的证候主要有水饮、血瘀与气滞,肝阴虚与肾阴虚,湿热、血瘀与毒邪,气虚与阴虚,气虚与血虚等。 研究提出证候规范化表达的方法,构成证候的主要内容均是需要表达的具体内容,如病位、病性、病势,病理因素、兼证及证候的轻重主次等定量信息。以“证候单元”或“证候单元”组合的形式表达是一种可行的方法。 2.肝脾不调证分层辨证总体框架及方法 以中医证候分层理论为指导,从理论上分析、归纳肝脾不调的证候的层次结构特征。以此框架为基础,建立肝脾不调证分层研究的数据准备方法,使分层辨证研究成为可能。 3.肝脾不调证的分层辨证 3.1辨病位 辨病位是综合运用中医理论,探求证候所在的病变场所。辨病位是分层辨证的第一步。除肝、脾两脏外,常累及胃(27.58%)、肾(7.23%)、心(12.17%)、肺、肠、胆等。多在气分,易入血分。上至清窍,下至下焦、胞宫、带脉,外至肺卫及肌肤等,一般较少累及心包、膀胱等。 3.2辨病性 辨病性,就是在中医理论指导下,确定疾病的性质的方法。病性主要有寒热虚实等。明确虚实寒热至少有其一的病例占80.58%,占总诊次的79.57%。 明确写明寒热属性者仅占总病例数的20.72%,总诊次的18.72%;热证明显多于寒证,约为寒证的5倍,提示肝郁化火或其它病理产物的郁滞,久而化热的病机转化在临床十分常见,亦可见寒热错杂之证(7例,13诊次)。 虚实辨证占总病例数的80.48%,总诊次的79.52%。虚实夹杂证有395例(40.81%),772诊次(占41.28%)。虚证又有气血阴阳亏虚之不同,其中气虚最为常见,其次为阴虚,血虚、阳虚。 辨病性应与辨病位相结合。 3.3辨病势、病理因素及兼证 病势是指疾病或证候发生、发展的趋势;病理因素是指痰浊、水饮、瘀血、食积等影响疾病发生发展、病机变化的因素;兼证是指与某主要证候同时存在的其它脏腑的处于次要地位的证候。 有病势信息者占总病例数的22.83%,总诊次的18.50%。主要有:(1)病位的传化,如脏腑传变,如犯胃、扰心、犯肺、病及于肾等;上下病位的传变,如上扰清窍,湿浊或湿热下注,中气的下陷等;表里病位的传变,如浸及肌肤,由表入里等。(2)病性的转化,如寒热转化,其中以化热者多见;虚实的转变,可由虚转实,亦可由实转虚,其中以伤阴多见。(3)滋生它邪,如痰、湿、食积等。 19.32%的病例数及15.83%的诊次有兼证记录,主要有胃气不和、肾虚、心气虚、外感及血瘀等。兼证与病位密切相关,胃的兼证主要有胃气不和、胃失通降、胃火、胆胃不和等;肾的兼证有肾虚(肾气虚、肾阳虚、肾阴虚)、肾气不固、肾气不化等;心的兼证有心神失养或心气、心阴、心血亏虚;肺的兼证主要有肺气虚或多种病因导致肺气不利等。 肝脾不调证常见的病理因素为气滞、血瘀、湿浊、火热、水饮、外风等。这些因素的形成责之于本证基本病机、病机转化或兼夹证候形成。 病势、病理因素、兼证之间以及这三者与病位、病性之间存在复杂的交叉关系,临证时需加以辨明。 3.4辨证候轻重 3%患者记录了定量信息,仅对脾虚、血瘀、湿浊、湿热等进行了部分轻重半定量的描述。但定量信息却完整地保留在其处方中。本研究以肝脾不调证为示例,探索了一种基于中药功效、中药药味及药物用量的证候定量可视化表达方法。 根据药味比例及剂量比例,进行了湿浊轻中重度及脾虚重度患者症状、用药规律的总结,提示随病情轻重,所用药物及剂量有所不同。

4.肝脾不调证的治疗 本证治疗以调和肝脾为主,根据兼夹证候佐以相应的治疗,方以逍遥散为主,肝脾不调证核心方药为柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、甘草(生甘草或炙甘草)、陈皮、半夏、丹参、枳壳、党参等,根据兼证随证加减。

本文总结了肝脾不调常见兼夹证下的证治,在不同中医疾病及西医疾病下的常用药物。 本研究以肝脾不调证为例,系统论述了分层辨证的原则和方法,既丰富了肝脾不调的辨证论治理论,又为证候的分层提供了方法学指导和具体的应用实例,是对临床思维模式的探索性研究。课题建立了肝脾不调证医案数据库,实现了肝脾不调临证经验多维关系在线分析挖掘。探索了利用数据挖掘技术,“证—治”紧密结合,结合临床观察,“人机结合”的证候研究方法,为今天开展相关研究提供了方法学参考。...