医保年终特刊 | 2020
NEWS
盘点2020 ·这些医保改革很“亮眼”
NO.1 制度顶层设计迎来“历史性一年”
3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化 医疗保障制度 改革的意见》，提出了我国医保改革“1+4+2”的总体框架。
“1”是力争到2030年，全面建成以 基本医疗保险 为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。
《意见》的发布，让2020年成为我国医保改革顶层设计历史性的一年。用业内专家的话说就是：“这是自1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，最为重要的医疗保障制度改革文件，其规格之高前所未有，内容之全面、之系统也前所未有。”
《意见》是今后很长一段时期内医保改革的根本遵循。一句话，就是为了更好保障咱们百姓“病有所医”。
NO.2 药品耗材“国采”步伐加快
药品及耗材国家组织集中带量采购，是2020年医保改革的一个关键发力点，目的是对虚高价格“挤水分”。
继2019年9月30日第一批国家组织药品集中采购中选结果公布后，2020年1月21日、8月24日，第二批、第三批国采药品中选结果先后公布。2020年12月，各地开始陆续上报第四批国采药品品种相关数据。由此可见，药品国采步伐在加快，并进入常态化运行。2020年，医用耗材国采也实现“零”的突破。9月14日，国家启动高值医用耗材冠脉支架的全国带量采购。
国采节省了大量“救命钱”，根据官方公布的数据，第二批国采药品32个品种、第三批国采药品55个品种，平均降价幅度均达到53%。作为首批国家带量采购高值耗材，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%，按意向采购量计算，预计节约109亿元。
业内专家分析认为，国采进程速度“肉眼可见”，多方共赢局面正在形成，各方行为正被重塑，但如何让国采结果更好地落地医疗机构，真正惠及百姓，需要在医疗服务“供给端”建立长效激励机制。
另外，第五轮国家医保药品目录准入谈判工作已于12月14日启动。
NO.3 中国原创支付方式改革试点
支付方式改革是多年来贯穿医保改革的一条主线，DRG和DIP改革又是这条主线上的两颗“明珠”。
继2019年5月DRG付费改革30个国家试点城市名单公布后，2020年10月，27个省（市、区）共71个城市被选为DIP试点。 国家医保局 提出用1~2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。而DIP被专家称为“中国原创支付方式”。
业内专家认为，多元复合式支付方式是未来趋势，目前依然存在一些问题，如支付方式改革体系设计碎片化；改革只对付费端，未能充分体现医疗服务价值；部门机构间数据信息标准不统一等问题。在今后的支付方式改革中，应形成支付标准动态调整机制，更好地契合临床实际。
NO.4 “ 互联网+ 医疗”医保报销“破冰”
2020年，为适应疫情防控和疫情期间卫生健康服务的及时供给，各地都鼓励在线医疗服务，各地医保支付纷纷向“互联网+医疗服务”“敞开一个口子”，为“互联网+”医疗服务进入医保积累了实战经验。
3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，初步打通“互联网+医疗服务”的医保支付通道。
11月，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+” 医疗服务医保支付工作的指导意见》，对“互联网+医疗服务”纳入医保的协议管理、支付政策、经办管理和监督措施等方面进行了明确。
业内专家认为，这无疑会大大推动“互联网+医疗服务”新模式的发展，对于分级诊疗体系建设、医疗服务效率提高、医疗资源布局优化、患者就医习惯改变等都会带来积极而深刻的影响。
NO.5 医院医保管理走向精细化
2020年，越来越多的医院管理者在各种不同场合分享医院医保精细化管理的经验心得，探讨和思考面临的问题和未来的打算。2020年，越来越多的医院，将医保精细化管理上升为医院发展战略的一个重要组成部分，将其作为推进医院管理精细化、实现医院高质量发展的工具和抓手。
本报医保专刊版也成为医院管理者们传播经验、分享心得和探讨问题的一个主流平台。在“医院分享汇”专栏，北京大学第三医院党委书记金昌晓分享了面对付费改革，医院如何借力使力的经验；浙江省人民医院副院长占尹扬分享了DRG如何倒逼医院提升成本管理能力；新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨则分享了11年，蹚出有新疆特色的DRG管理之路的心得体会……
在“医保办沙龙”专栏，各家医院的医保办主任们更是非常活跃：《“医保会诊”走过三年》《作为DRG试点，我们收获哪些心得》《医保回款率3年连升，如何做到》《医共体医保管理走向“可视化”》《医疗和医保如何“拧成一股绳”》……一篇篇医保办主任的署名文章，记录着医院医保管理精细化的进程，以及给医院带来的深刻变化。
业内专家认为，提升医院医保精细化管理水平，不仅仅是医保制度改革的要求，也是今后医院高质量发展的内涵要求。新的一年里，这仍将是医院书记、院长等管理者口中的“热词”。（健康报记者姜天一）
2021
引领今后10年改革方向
复旦大学公共卫生学院 胡善联
中共中央 国务院2020年3月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，我国将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年，是今后10年医保改革的启航之年，将开创医保治理现代化水平显著提升的新局面。
推行前瞻性支付方式
2021年应该是实行以按病种付费为主的多元复合式医疗支付方式改革推行和开展试点运行的阶段，监测和总结30个城市DRG试点和71个城市试点DIP试点改革的短期效果。
无论是实行哪种支付方式，既要符合医疗服务的规律，又要改变医院和医师的服务行为，调动患者和医务人员双方的积极性。探索对城市医联体和县域医共同体的总额付费的支付方式，这不仅涉及公立医院的改革方向，推动紧密型医疗联合体的形成，落实分级诊疗服务的实施，而且也涉及医保总额付费的情况下如何做到监督考核、结余留用和地方财政如何实行医疗费用和公共卫生经费的统筹使用方式的改革。
在实行DRG时要防止由于分组不细，对重症患者发生推诿现象；在实行DIP分值付费时，也要防止由于分组过细，虽然满足了提高医疗服务质量的需要，但达不到前瞻性支付控制费用的效果。
建立健全门诊共济保障机制
长期以来，各地在门诊费用支付方面实行两种不同的方式，即所谓“板块式”和“直通式”。前者是统筹基金用于支付住院费用，门诊费用则由个人账户支付。而后者则是当参保人门诊就诊时先用个人账户支付，当支付一定额度的支付段后，住院和门诊费用统一由统筹基金支付。
目前改革的方向是“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。目前，个人账户资金实质上属于个人所有，并没有起到互助共济的作用。根据2019年医疗保障事业发展统计公报，个人账户的结余已占整个医保基金结余的30%。改革后，医保职工的个人账户只有个人工资的2%，减少了统筹基金对个人账户的补贴，而且扩大了结余的支付范围，如可支付参保职工本人、配偶、父母、子女个人负担的医疗费用或可购买商业保险。
目前调整个人账户的筹资比例，是为了逐步过渡到最终消除个人账户。
巩固药品耗材带量采购政策
两年来，全国实行三批药品带量采购和冠脉支架的试点采购工作，大大降低了药品和耗材的价格，减轻了患者的负担。这项工作已深得民心，但也引起不少的社会反响和对质量的担忧。笔者有二点建议：
一是继续扩大带量采购的药品品种和数量，今后如有可能至少对医保药品目录中影响药品费用前20%的药品进行带量采购。在耗材方面要对费用影响比较大的植入性耗材扩大带量采购范围；
二是要做好“三医联动”工作，卫生健康部门要对医务人员和患者做好引导工作，降低医疗成本，推动支付方式改革的落地；医保部门要提高医疗服务、手术劳务的补偿支付标准；医药部门要进一步做好带量采购降价药品的质量监管和临床治疗的等效性试验，用真实世界研究的循证依据消除社会和患者的疑虑，推动集中带量采购改革。
完善创新药品准入谈判机制
从2017年到2020年，国家已开展了4次药品价格谈判工作，以后将每年动态调整，不断完善医药服务价格形成机制。经过几年的努力和经验的总结，希望能够建立起一个公开、透明的谈判规则。基于医保统筹基金的预算和规模，基于科学的药物经济学和卫生技术评估的测算，建立起一整套评价指标体系和评价方法，提出适合我国经济发展水平的阈值。
药物创新是未来卫生技术发展的方向，如何使这些创新技术能够处在一个公平、合理的价格范围内，使广大患者能够及时获得，而且使基本医保体系能够保障和承受得起，是一个值得研究的问题。
各国经验证明，创新药品不仅需要通过谈判，以量换价，获得一个合理的价格，而且需要不断创新支付方式。尽管我国在药物临床绩效评价信息系统建立方面还有很大的差距，但只要有积极探索、勇于实践的决心，就会有所作为。
完善长期护理保险试点
随着我国人口的老龄化和高龄化，大力发展护理保险是大势所趋。一方面要大力健全基本养老体系，推动养老事业和养老产业协同发展；另一方面需要加快发展长期护理保险，减少失能、失智老人的社会负担问题。
近年来，不少地区进行了长护险的探索，在服务需求调查方面和长护险的服务项目规范上已经制定了标准和服务清单，取得了一定的进展，但也存在不少问题，需要不断完善。如长护险的经办管理、护理服务的能力培养、防止乱用护理服务等方面。同时，在建立长效护理保险机制方面还有待不断完善。
确保水平公平 探索垂直公平
当前，国家正在统一医保待遇清单，三年内逐步使全国有一个统一的医疗保险药品报销目录。这对全国的医保用药和待遇水平的统一，实现水平的公平性起到很重要的作用。但是在省级大病医保目录和罕见病用药目录、地方附加保险等方面，还是需要鼓励探索的。
由于各地职工基本医疗保险的筹资水平不同，如果统一待遇的话，就不能激励地方发挥试点探索工作的积极性。鉴于各地的医疗需求差异很大，还要考虑满足多样化需求，解决垂直公平性的问题。
编辑：姜天一 徐秉楠
审核：曹政