为什么会“无证可辨”？“无证可辨”了怎么办？

辨证论治是中医诊疗的特色所在。现代医学的发展使大量 “无症状疾病”提前被发现。证由症出，“无症状疾病”或者疾病“无症状阶段”等导致 “无证可辨”，给中医辨证施治提出了新的难题。本文作者通过分析“无证可辨”产生的原因，提出了如何减少中医 “无证可辨”所造成的误诊、漏诊。

对于一些疾病早期无症状的“隐证”“潜证”，中医很难做出“证”的判断。法因证立，方随法出。无证可辨的情况下如何去“辨”去治，需要认真思考。

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无证可辨与无症可辨

“无证可辨”与“无症可辨”是两个极易混淆的概念，在部分文献中未进行区分，甚至视为同一概念直接替换使用，这些概念性的错误将直接影响我们的判断。“证”与“症”不同，“无症可辨”不等于“无证可辨”，两者所处阶段不同，一个是在收集资料时出现的问题，一个是在分析整合资料时出现的问题。

“无症可辨”是在不借助辅助仪器检查时不存在可以辨别的症状体征，如癌症早期、无症状性脂肪肝、无症状性高血压病等，这种情况下患者很少会去主动就医，多是在体检时发现问题，中医主要用于回顾性研究，对照结果追溯、总结可能与疾病发生有关的征象，为以后的诊断积累经验。

而“无证可辨”是一个更高层次的概念，除了反观疾病发现前“无症可辨”的状态，认为中医在这种情况下“无证可辨”外，还包括疾病发生后存在病理变化，这些病理变化从广义上也应该算症状，但是只根据这些病理变化抽象不出“证”，如“无证可辨”的慢性乙型肝炎等，如果仅是乙型肝炎病毒携带状态，西医可察，中医难辨。

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无证可辨产生的原因

01.医生自身中医思维问题

主要体现在三个方面:一是医生自身理论不扎实造成思维混乱，导致四诊资料收集不全或者四诊分析时出现偏差。如老年人尿路感染引起的低热，很容易认为是外感所致，数次治疗外感无效，患者的发热又长期反复，就会觉得无证可辨。所以说不深入分析，虽有“症”存在也会觉得“无证可辨”。

二是过度依赖检查结果，形成思维定势。临床检查结果的参考数值是统计学计算得出的，不能包括所有人，人体具有特异性，临床中检查结果与中医诊断不一致的情况比较常见，例如，西医很难检查出“气虚”“气滞”“肝郁”等患者主观感受较强的症状，完全依赖检查结果会导致“无证可辨”。还有一些疾病的缓解期，症状消失，检查结果却未发生明显变化。

三是中医思维的局限性。中医学主要从宏观角度，通过中医理论分析疾病，许多医家固步自封，不接受新的科技与思想，作为新时代的中医人，要利用新科技去验证中医的科学性，沈自尹院士通过系统的科学研究，提出了“潜隐证”，证实了中医的证是可以早发现、早诊断的。

02.

人类主观感知程度的异常

及感官生理局限

传统中医是“人对人”的诊疗模式，所以主观性较强。症状是患者自身的主观感受，体征虽相对客观，但也是医生基于自身知识储备对检查出的异常所做的带有一定主观性的判断。

就患者而言，每个人对病痛的耐受阈值不同，同一种病痛不同人的叙述表达也不相同，更有一些不敏感人群对疾病发生可能无任何症状感受。

就医生来说，每个医生对症状体征程度的判断都与自身感知程度有关，如帅明华等指出，人的视、听、嗅、触都有一定的感官局限，所谓的“隐证”也可能只是由于人类的感官局限造成的“无证可辨”。

03.西医病与中医证的不合理结合

很多中医用西医的病名去代替、解释中医病名，更有甚者提出以西医病名直接取代中医病名，但是中医、西医二者发展的理论基础不同，如果以西医病名去替代中医病名，“有病无证”“有证无病”等情况可能将不再是“偶见”而是“常态”。

如中医的肝系疾病并不等于西医的肝病，中医的痰饮并不等同于西医的病理产物痰，根据所病痰饮的病性、病位不同，其所分证型也大不相同，这是西医的痰所无法概括的。疾病早期阶段，西医可以诊断为病，中医却没有可以总结出的证，盲目套用，将会忽视不同发病人群的特异性和疾病的动态性。

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应对策略

01.提高医生自身专业素质

无论是传统中医还是吸收了一些现代医学知识的中医，对于四诊技术的掌握水平和中医思维的深度都将直接影响疾病的诊断和治疗，每个医生的学习历程都应是“理论学习-临床验证-再学习-再验证”循环往复的过程。

此外，还应该注意要以患者为判断的根本，审慎的收集、分析四诊资料，不盲从盲信检查结果，更不能对检查结果一知半解就妄下结论，杜绝因医生自身水平问题造成的“无证可辨”。

02

与时俱进吸收“微观辨证”

进行“四诊延伸”

“微观辨证”主要是指在中医理论的指导下，运用现代医学的检查方法和客观指标，结合传统四诊辨证所进行的综合辨证。从当前的实际情况来看，中西医结合是必然的趋势，而且检查工具的运用并不是判定“中”“西”性质的标准，中医运用检查工具，是对望、闻、问、切四诊的延伸，突破医生自身的感官局限，及早发现隐匿性疾病。

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比如，通过超声检查可以看到目所不及、触所不能的内部病变，有了理化指标，可以从细胞、分子层面去提早发现疾病，现在的“精准医学”甚至开始从基因层面着手去干预可能发生的疾病。这些从微观层面打破了传统四诊的局限，不仅为诊断疾病提供了依据，更为逆推诊断不足、总结宏观四诊证据提供了进步的可能，是目前解决中医“无证可辨”问题的主要方向。

03.

“无证可辨”可从辨病论治、

辨症论治入手

中医学虽强调辨证论治，但是辨病、辨症从一开始就是与辨证论治同时存在。张仲景在《伤寒论》中的辨证论治其实大部分都是针对症状的“辨症论治”，更提出了“但见一证便是”的说法，这里的“证”实为“症”之意，即要“抓主症不必悉具”。同时张仲景也提出了治蛔厥用乌梅丸、治黄疸用茵陈蒿汤、百合病用百合方等。我国现存最早的方书———《五十二病方》也是一部专病专方书籍。

现代无论是中医专方还是西医专药，都已不胜枚举，所以说，辨证论治固然是中医的特色所在，但结合辨病、辨症将会更加全面，无证可辨的时候，可以考虑从辨病、辨症入手。

04.考虑从体质推断证型

体质是中医固有的概念，早在《黄帝内经》中就有“阴阳五态”“阴阳二十五态”人的区分，揭示了不同体质人群的倾向性。体质是先天和后天长期共同作用下形成的身体内环境，体质的“偏态”会增加患同质疾病的倾向，即中医所讲“质化”“从化”理论，如“火形人”易患热病，“太阳之人”易患厥脱之症。

如果人长期处于这种“偏态”，就会逐渐适应，此时在“偏”的基础上累加发生的病变，可能患者本身并无感觉，但检查结果异常，似乎“无证可辨”，此时可以从体质“偏态”入手，结合异常结果确定病位、病性，推断证型。

05.

结合疾病的发展过程进行合理推断

一些一过性疾病、缓解期疾病，患者就诊时症状并不明显，医生如果不结合病程判断，很容易形成“无证可辨”的错觉，导致误诊、漏诊，从而错过最佳治疗时机。

如一过性的脑血管疾病很可能是致残性脑卒中的前期症状，短暂不适消失后并无异常症状，间歇期的痛风也存在患者无感的无症状阶段，结合病程去辨证，不仅能解决由此造成的“无证可辨”，还能及时治疗、及早截断进一步发展的可能。

本文摘自张晓芳，廖凌虹.对中医“无证可辨”的探讨.中医杂志，2019, 60(9)：801-803.

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