当归四逆汤如何改善四肢的缺血状态

继续讲当归四逆汤。

当归四逆汤的组方：当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣。

就这七味药，非常的精简。

那么在这个方剂中，每一味药的作用是什么？传统中医观点可能会是这样解释：当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉。那么问题是当归怎么养血和血的？桂枝是怎么温通血脉的？这才是重点。

先看当归。既然叫当归四逆汤，无疑当归是最重要的一味药。当归在这个方剂中是补血吗？

明显不是，当归是起到活血作用，主要是改善血液粘稠、血细胞聚集状态，主要是对血液本身起作用。具体是起到活血、抗凝血和抗血栓的作用。

桂枝这味药，之前的时候细致讲过。在当归四逆汤中，桂枝主要是扩张血管，确切的说是扩张小动脉血管。昨天讲了，受寒之后，小动脉血管会收缩，那么桂枝能把收缩的血管扩张开，恢复局部的血流量。

甘草大枣，这两味药可以看成一组药对。大枣与甘草并用，能缓和抽筋、肌肉痛、嗓子痛等症。甘草、大枣、小麦组成的“甘麦大枣汤”这个方剂能抑制神经兴奋和缓解痉挛症，治疗神经衰弱、小孩夜啼症、失眠症、子宫痉挛、胃痉挛等症。

大枣、茯苓、桂枝、甘草配制的“苓桂甘枣汤”，可治疗脐下悸动、右侧直肠肌肉的激烈痉挛、眩晕、神经性心悸亢进、胃液分泌过多症和失眠症等。

所以说在药理上，甘草和大枣突出的是一个缓急，这里的急有两方面，第一是精神上，神经太过亢奋；第二是缓解肌肉的挛急。

很多人都认为大枣在这个方剂里主要是补血和健脾胃的，其实不准确。在临床上大枣确实有补血的功效，比如能治疗单纯性紫癜和过敏性紫癜，如果有这个疾病，用单味大枣煎服，确实是有效果的。

但是临床上更多的情况是缓急，就是刚才讲到的，第一是神经上的紧张，中医上叫癔病，就是现代医学的精神疾病，第二就是缓解肌肉紧张。

之前讲过，咱们的血管、脏腑组织都是由肌肉构成的，叫平滑肌。那么甘草和大枣在这个方剂里主要是缓解平滑肌痉挛，具体就是缓解受寒引起的血管平滑肌痉挛，让血管能正常的舒张开。

甘草在这个方剂里的另一个作用，应该结合这芍药一起来看。这个组合就是芍药甘草汤。

之前讲过这个方剂，甘草有末梢性的抑制作用，能使紧绷的肌肉松弛下来，芍药能兴奋肌肉，加强肌肉的收缩。两者在药理上是完全相反的。那么芍药的作用就是为了防止甘草对肌肉松弛过度。甘草能防止芍药对肌肉的兴奋过度。这个配伍简直是妙不可言。

那么在当归四逆汤这个方剂里配伍芍药的用意就很明显了。甘草和大枣把处于痉挛状态的血管松弛开，用芍药来加强肌肉的收缩，促进静脉血液的回流。

芍药在这个方剂中的另一个作用，跟当归一样，也是能起到活血、改善血液粘稠状态，而且在这一方面上，芍药的作用并不输当归，尤其是赤芍，活血作用很强。

那么甘草的第二个作用就是缓和药性。这里也是针对的芍药，如果不配伍甘草，芍药会使胃肠的收缩和蠕动过快，药效来不及吸收就进入大肠了。配伍了甘草就能保证药效持久的吸收和利用。

再来看细辛这味药，细辛属于马兜铃科细辛属植物，用根来入药。马兜铃科的植物，都含有一种成分，叫马兜铃酸，大家应该有听说过这个东西，现代药理研究，马兜铃酸对肝肾能造成不可能的伤害，有致癌性。

从马兜铃酸的化学性质来看，它是几乎不溶于水的，细辛绝大多数都是入汤剂来用，用作丸散剂的很少，中医上有个说法就是“细辛不过钱，过钱命相连”，意思就是直接口服细辛有很强的毒性，但是这个毒性不是马兜铃酸造成的。

细辛当中的挥发油成分能抑制呼吸中枢，使人窒息死亡。即使一次服用两三克没有什么明显的不适，但是如果长期服用，积累下来，会对人体造成永久损害，这个道理跟生乌头和生附子一样，都不能入散剂。

继续讲细辛，细辛中的马兜铃酸，几乎不溶于水，也就是说咱们煎的时候，汤药里马兜铃酸含量几乎忽略不计，另外细辛的挥发油，主要是甲基丁香酚、黄樟醚、细辛醚，那么这是不是细辛的有效成分呢，其实也不是。这类挥发油的化学性质很不稳定，随着加热的过程中，逐渐的都挥发出去了，在药液中的含量微乎其乎。

那么临床上细辛有没有中毒案例呢？有，但极少，而且都由大剂量直接吞服和煎的时间太短引起。近10年以来，有报道的只有一例，用的还不是细辛，而是金粟兰科的四叶细辛。迄今为止全世界唯一一例细辛中毒导致急性肾损伤发生在台湾，这个患者把细辛研粉直接吞服，而且药粉里还搀着其他药物。

所以说，细辛入汤药是非常安全的，只要煎的时间足够长，就不会对身体造成毒副作用。

那么细辛的有效成分到底是什么？这个之前应该没有人讲过，附子、细辛、吴茱萸的有效药理成分都是去甲乌药碱，区别就是附子中的含量要高，细辛中的含量比较低。

在2016年的时候，国家反兴奋剂中心，频繁的发现咱们的运动员兴奋剂检测呈阳性，查来查去，最后查出来就是去甲乌药碱导致的，主要就是服用了含附子和细辛的中药导致的。

那么为什么去甲基乌药碱属于兴奋剂呢？因为它有很强的强心作用。去甲基乌药碱能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量；同时扩张扩张血管，增加血流，降低血管阻力,其呈现的药理作用正好与中医“祛寒药”是一致的。

细辛在当归四逆汤中的主要作用是扩张血管，血管扩张了，之前堵住的血液，就能流动起来。另外通过临床来看，细辛也的确有止痛的作用，但具体止痛的成分现在还不确定。

再来看通草。在当归四逆汤中的通草，其实是用的木通科木通属植物，主要是白木通和三叶木通，这里涉及到同名异物的问题，现在用的通草叫通脱木，是五加科植物。另一种现在常用的木通叫川木通，它是毛茛科植物小木通，这三者在药理上完全是不能替换的。

木通的混用，是由来已久的，上个世纪发生的“龙胆泻肝丸”事件，就是把关木通当成木通使用来造成的。

木通、川木通的市场流通情况就更混乱了，并且市场流通的药材以川木通为主；之前我开出方子去，去药店抓药几乎都是川木通，没有白木通。

《中华人民共和国药典》虽然将木通和川木通分开收录,但在使用过程中，川木通的产量更大，很多医生也不懂，就导致临床上普遍存在川木通代替白木通使用的现象。

在当归四逆汤中木通的作用，显然也是活血化淤，促进血液的正常流动。但现在用的川木通，主要药理作用是清热利尿，根本与活血化瘀无关。所以在处方的时候，木通完全可以用其他活血化瘀来代替。

再来看吴茱萸。吴茱萸这味药，长期以来都是用于治疗血液循环障碍导致的各种病症，它的主要作用也是扩张血管，增加血流量，个人经验来说，吴茱萸主要是扩张腹部的动脉血管，让血液往腹部集中，缓解腹部因为受寒导致的功能性缺血。原文中的提到的内有久寒，实际上就是受寒之后，腹部的动脉血管一直处于收缩痉挛状态，导致局部缺血。

中医上怕冷症，用的最多的五味药是当归、桂枝、人参、吴茱萸、附子。之前讲过的温经汤含有其中的4味，当归四逆加吴茱萸生姜汤含有其中的3味。那么结合着具体的药理来看，其作用机理大概率与扩张血管、促进全身血液循环、增加血流量有关。

今天的内容总结起来就是：四肢的动脉血管堵塞、末梢血管的阻力增大、血管痉挛硬化，导致局部供血不足，手脚就会冰凉。当归四逆汤能扩张血管，降低血液黏度，抑制血栓形成来达到恢复局部血液循环的作用。