当归四逆汤如何改善四肢的缺血状态
继续讲当归四逆汤。
当归四逆汤的组方:当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣。
就这七味药,非常的精简。
那么在这个方剂中,每一味药的作用是什么?传统中医观点可能会是这样解释:当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经散寒,温通血脉。那么问题是当归怎么养血和血的?桂枝是怎么温通血脉的?这才是重点。
先看当归。既然叫当归四逆汤,无疑当归是最重要的一味药。当归在这个方剂中是补血吗?
明显不是,当归是起到活血作用,主要是改善血液粘稠、血细胞聚集状态,主要是对血液本身起作用。具体是起到活血、抗凝血和抗血栓的作用。
桂枝这味药,之前的时候细致讲过。在当归四逆汤中,桂枝主要是扩张血管,确切的说是扩张小动脉血管。昨天讲了,受寒之后,小动脉血管会收缩,那么桂枝能把收缩的血管扩张开,恢复局部的血流量。
甘草大枣,这两味药可以看成一组药对。大枣与甘草并用,能缓和抽筋、肌肉痛、嗓子痛等症。甘草、大枣、小麦组成的“甘麦大枣汤”这个方剂能抑制神经兴奋和缓解痉挛症,治疗神经衰弱、小孩夜啼症、失眠症、子宫痉挛、胃痉挛等症。
大枣、茯苓、桂枝、甘草配制的“苓桂甘枣汤”,可治疗脐下悸动、右侧直肠肌肉的激烈痉挛、眩晕、神经性心悸亢进、胃液分泌过多症和失眠症等。
所以说在药理上,甘草和大枣突出的是一个缓急,这里的急有两方面,第一是精神上,神经太过亢奋;第二是缓解肌肉的挛急。
很多人都认为大枣在这个方剂里主要是补血和健脾胃的,其实不准确。在临床上大枣确实有补血的功效,比如能治疗单纯性紫癜和过敏性紫癜,如果有这个疾病,用单味大枣煎服,确实是有效果的。
但是临床上更多的情况是缓急,就是刚才讲到的,第一是神经上的紧张,中医上叫癔病,就是现代医学的精神疾病,第二就是缓解肌肉紧张。
之前讲过,咱们的血管、脏腑组织都是由肌肉构成的,叫平滑肌。那么甘草和大枣在这个方剂里主要是缓解平滑肌痉挛,具体就是缓解受寒引起的血管平滑肌痉挛,让血管能正常的舒张开。
甘草在这个方剂里的另一个作用,应该结合这芍药一起来看。这个组合就是芍药甘草汤。
之前讲过这个方剂,甘草有末梢性的抑制作用,能使紧绷的肌肉松弛下来,芍药能兴奋肌肉,加强肌肉的收缩。两者在药理上是完全相反的。那么芍药的作用就是为了防止甘草对肌肉松弛过度。甘草能防止芍药对肌肉的兴奋过度。这个配伍简直是妙不可言。
那么在当归四逆汤这个方剂里配伍芍药的用意就很明显了。甘草和大枣把处于痉挛状态的血管松弛开,用芍药来加强肌肉的收缩,促进静脉血液的回流。
芍药在这个方剂中的另一个作用,跟当归一样,也是能起到活血、改善血液粘稠状态,而且在这一方面上,芍药的作用并不输当归,尤其是赤芍,活血作用很强。
那么甘草的第二个作用就是缓和药性。这里也是针对的芍药,如果不配伍甘草,芍药会使胃肠的收缩和蠕动过快,药效来不及吸收就进入大肠了。配伍了甘草就能保证药效持久的吸收和利用。
再来看细辛这味药,细辛属于马兜铃科细辛属植物,用根来入药。马兜铃科的植物,都含有一种成分,叫马兜铃酸,大家应该有听说过这个东西,现代药理研究,马兜铃酸对肝肾能造成不可能的伤害,有致癌性。
从马兜铃酸的化学性质来看,它是几乎不溶于水的,细辛绝大多数都是入汤剂来用,用作丸散剂的很少,中医上有个说法就是“细辛不过钱,过钱命相连”,意思就是直接口服细辛有很强的毒性,但是这个毒性不是马兜铃酸造成的。
细辛当中的挥发油成分能抑制呼吸中枢,使人窒息死亡。即使一次服用两三克没有什么明显的不适,但是如果长期服用,积累下来,会对人体造成永久损害,这个道理跟生乌头和生附子一样,都不能入散剂。
继续讲细辛,细辛中的马兜铃酸,几乎不溶于水,也就是说咱们煎的时候,汤药里马兜铃酸含量几乎忽略不计,另外细辛的挥发油,主要是甲基丁香酚、黄樟醚、细辛醚,那么这是不是细辛的有效成分呢,其实也不是。这类挥发油的化学性质很不稳定,随着加热的过程中,逐渐的都挥发出去了,在药液中的含量微乎其乎。
那么临床上细辛有没有中毒案例呢?有,但极少,而且都由大剂量直接吞服和煎的时间太短引起。近10年以来,有报道的只有一例,用的还不是细辛,而是金粟兰科的四叶细辛。迄今为止全世界唯一一例细辛中毒导致急性肾损伤发生在台湾,这个患者把细辛研粉直接吞服,而且药粉里还搀着其他药物。
所以说,细辛入汤药是非常安全的,只要煎的时间足够长,就不会对身体造成毒副作用。
那么细辛的有效成分到底是什么?这个之前应该没有人讲过,附子、细辛、吴茱萸的有效药理成分都是去甲乌药碱,区别就是附子中的含量要高,细辛中的含量比较低。
在2016年的时候,国家反兴奋剂中心,频繁的发现咱们的运动员兴奋剂检测呈阳性,查来查去,最后查出来就是去甲乌药碱导致的,主要就是服用了含附子和细辛的中药导致的。
那么为什么去甲基乌药碱属于兴奋剂呢?因为它有很强的强心作用。去甲基乌药碱能增强心肌收缩力,加快心率,增加心输出量;同时扩张扩张血管,增加血流,降低血管阻力,其呈现的药理作用正好与中医“祛寒药”是一致的。
细辛在当归四逆汤中的主要作用是扩张血管,血管扩张了,之前堵住的血液,就能流动起来。另外通过临床来看,细辛也的确有止痛的作用,但具体止痛的成分现在还不确定。
再来看通草。在当归四逆汤中的通草,其实是用的木通科木通属植物,主要是白木通和三叶木通,这里涉及到同名异物的问题,现在用的通草叫通脱木,是五加科植物。另一种现在常用的木通叫川木通,它是毛茛科植物小木通,这三者在药理上完全是不能替换的。
木通的混用,是由来已久的,上个世纪发生的“龙胆泻肝丸”事件,就是把关木通当成木通使用来造成的。
木通、川木通的市场流通情况就更混乱了,并且市场流通的药材以川木通为主;之前我开出方子去,去药店抓药几乎都是川木通,没有白木通。
《中华人民共和国药典》虽然将木通和川木通分开收录,但在使用过程中,川木通的产量更大,很多医生也不懂,就导致临床上普遍存在川木通代替白木通使用的现象。
在当归四逆汤中木通的作用,显然也是活血化淤,促进血液的正常流动。但现在用的川木通,主要药理作用是清热利尿,根本与活血化瘀无关。所以在处方的时候,木通完全可以用其他活血化瘀来代替。
再来看吴茱萸。吴茱萸这味药,长期以来都是用于治疗血液循环障碍导致的各种病症,它的主要作用也是扩张血管,增加血流量,个人经验来说,吴茱萸主要是扩张腹部的动脉血管,让血液往腹部集中,缓解腹部因为受寒导致的功能性缺血。原文中的提到的内有久寒,实际上就是受寒之后,腹部的动脉血管一直处于收缩痉挛状态,导致局部缺血。
中医上怕冷症,用的最多的五味药是当归、桂枝、人参、吴茱萸、附子。之前讲过的温经汤含有其中的4味,当归四逆加吴茱萸生姜汤含有其中的3味。那么结合着具体的药理来看,其作用机理大概率与扩张血管、促进全身血液循环、增加血流量有关。
今天的内容总结起来就是:四肢的动脉血管堵塞、末梢血管的阻力增大、血管痉挛硬化,导致局部供血不足,手脚就会冰凉。当归四逆汤能扩张血管,降低血液黏度,抑制血栓形成来达到恢复局部血液循环的作用。