下焦湿热证候的中医辩证论治

      下焦湿热证候，或由中焦湿热不解渐传下焦而来；或因湿热邪气由下焦袭入而致。其病变部位在膀胱或小肠、大肠。其证候类型虽有湿重于热与热重于湿之别，但因其皆属水液代谢失常，饮食物传导失司的病变，故均以小便或大便排出障碍，舌苔腻、脉濡为主要临床特征。由于湿热弥漫，头身重痛、脘痞腹胀、纳呆呕恶等上、中焦症状亦可同时出现。

    下焦湿热证候的治疗，应以淡渗利湿为法。选用淡渗利湿药物，因势利导，导湿热从小便而出，若膀胱热重者，亦可用苦寒清利之品。大肠湿重于热者，可于淡渗之中加辛温宣化药物，以化湿通腑。大肠热重于湿者，则应以清化湿热，导滞通下为法。

    兹将临床常见的下焦湿热证候的辨治，分述如下。

  【湿重于热】

  【湿阻膀胱】

  【临床表现】：身热不扬，头晕而胀，身重且痛，神志昏迷，口干不欲饮，呕恶不食，小便不通，舌苔白腻，脉濡。

  【病机分析】：本证乃下焦湿重于热，阻滞膀胱，水道不通，湿热邪气由下焦弥漫中、上焦之候。其主症是小便不通。湿热阻滞膀胱，下窍闭塞，气化不行，水道不通，故小便点滴皆无。因其病机乃湿阻下窍，故小便不通而尿道并无灼热疼痛之感，与下焦热重于湿之小便频、急、溺时热痛者不同。因小便不通，邪无出路，故湿热上泛而弥漫于中、上焦。身热不扬，是湿重于热、热蕴湿中之象。湿热上犯清窍，则头晕、胀而沉重如裹。湿热弥漫于肌腠，则周身重痛。湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神志昏迷，时昏时醒。湿阻气机，气化不利，津不上承，故口干而不欲饮。脾胃升降失司，故纳呆不食，恶心呕吐。舌苔白腻、脉濡均为湿浊内蕴之象。

    【治法】：淡渗利湿，芳香开窍。

    【方药】：【茯苓皮汤】送服【苏合香丸】。

  【茯苓皮汤】（引《温病条辨》）：茯苓皮15克，生薏仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。

    【方解】：本证之关键在于湿阻膀胱，水道不通而无尿，故用茯苓皮汤淡渗利湿，以通利小便，使水道通，则邪有出路。因湿热上蒙心包，故用苏合香丸芳香开窍，以醒神志。

    茯苓皮汤中以茯苓皮为君药，生薏仁、大腹皮为臣药，其他药为佐、使。茯苓皮配猪苓，淡渗利湿，通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹叶，利湿清热，导湿热从小便而出，生薏仁又有健脾之功；淡竹叶兼具宣透之长；通草通利三焦。大腹皮行气燥湿，宣畅气机，使气行则湿易去。诸药配伍，共奏利湿清热，宣畅气机之功，使阳气宣畅，则水道通调，小便自下。

    湿热上蒙心包，非淡渗利湿所能解。故又用苏合香丸，以其辛温芳香而行气化湿，开窍醒神。临床中若无苏合香丸，可于茯苓皮汤中加石菖蒲12克，郁金10克，藿香12克，佩兰12克代之。

    在本证发展过程中，由于患者素体阳盛，或治疗时大量使用温燥药物，其证候可从阳化热，逐渐转化为湿热并重，其诊断依据是：舌苔由白腻转黄腻，脉由濡转为濡数。其治疗，仍用茯苓皮汤淡渗利湿，通水道而利小便。将苏合香丸改为至宝丹，以其芳香清凉而开窍醒神。

    关于本证的病因、病机、临床表现及治法，吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第五十六条》中云：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮。先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”从“吸受秽湿”与“舌白”可以看出，本证是湿重于热无疑。吴氏将本证列入中焦病变的理由，即他在本条分注中所云：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困”，他将湿热弥漫三焦的病变中心定位于脾胃，因而将本证归于中焦。究其实，本证之关键在“小便不通”，致邪无出路而弥漫三焦，其治用茯苓皮汤，以淡渗利湿为法，均可确证其病变中心部位不在中焦而在下焦膀胱。

    对本证的治疗，吴氏提出：“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”他这样治疗的理由是：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。”吴氏此论，错误有二。一是先开窍，后利湿，本末倒置；二是开窍用大寒豁痰之剂安宫牛黄丸，易致湿邪冰伏。其病机是湿阻膀胱，邪无出路，而致湿热上蒙心包。下窍不通则邪无出路，邪不解则窍不能开，故先开窍而后利湿之论实属本末倒置，应当是利湿与开窍并施，方能收到邪去窍开的效果。其蒙蔽心包者乃湿浊，并非热痰，这从其所述“吸受秽湿”“舌白”之句可知。湿邪最忌寒凉，若竟率投安宫牛黄丸清热豁痰之剂，则必遏伤阳气而冰伏湿邪，反使窍闭更甚，是“最畏内闭外脱”而反促其内闭外脱之举。应当治以温开之剂，用苏合香丸。即使见舌苔黄腻，脉濡数之湿热并重征象，亦只可用至宝丹之清凉芳香，以开其窍，安宫牛黄丸仍不可用。吴鞠通作为一位著名的温病学家，对温病学的发展做出了重大贡献，功不可没。但智者千虑亦难免一失，故本文将此证的辨治问题提出来，以与读者切磋。

  【湿滞大肠】

  【临床表现】：身热不扬，头晕而胀，神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。

  【病机分析】：本证乃下焦湿重于热，阻滞大肠，腑气不通而致湿热弥漫于中、上焦之候。湿热裹结，热蕴湿中，故身热不扬。湿热上犯清窍，故头晕、胀而沉重如裹。湿热上蒙心包，心神被抑，故神识昏蒙，如呆如痴。湿浊中阻，脾胃升降失司，故脘痞，呕恶。湿邪阻滞大肠，气机闭塞，腑气不通，故大便不通，少腹胀满而按之硬。舌苔垢腻，脉濡均为湿浊内盛之征。

    【治法】：化湿行气，导滞通腑。

    【方药】：宣清导浊汤（引《温病条辨》）。

猪苓15克，茯苓15克，寒水石18克，晚蚕沙12克，皂荚子（去皮）9克。

    【方解】：本证乃湿阻气机，腑气不通而致大便不下，并非燥屎内结，故忌用苦寒攻下之品，防其损伤脾阳，反致洞泄之变。方中以晚蚕沙、皂荚子为君药，猪苓、茯苓为臣药，寒水石为佐药。晚蚕沙甘辛温，入大肠经，化湿导浊而宣清气。皂荚子辛温走窜，有燥湿开郁，宣畅气机之功，宣清气而使浊气降。二药相配，使湿浊由大肠而化。皂荚子通利关窍，又兼开窍醒神之功。茯苓健脾利湿。猪苓淡渗利湿。二药相配，利湿浊由小便而出，使大肠之湿分消而解。寒水石清中、下焦之热。诸药配伍，分利湿热，导湿浊下行而使清气得宣，气机畅达则湿浊降，腑气通而大便自下，故以宣清导浊名方。若神昏较重者，可用汤剂送服苏合香丸，温开以醒神志。

  【热重于湿】

  【膀胱湿热】

  【临床表现】：身热，口渴，尿频而急，溺时热痛，淋漓不畅，浑浊黄赤，甚则尿中带血，舌质红苔黄腻而干，脉数。

  【病机分析】：本证乃下焦热重于湿、阻滞膀胱、水道不利之候。正邪相争，故身热。热盛津伤，则口渴。热性急趋，下迫膀胱，故尿频而急，溺时尿道热痛。湿热相煎，黏滞于膀胱，下窍阻塞，水道不利，故溺时淋漓不畅。湿热煎熬而津液耗伤，故尿液浑浊黄赤。热邪灼伤血络，血溢于尿中，则尿中带血。舌苔黄腻而干，脉数，均为热重之象。

治法：清利湿热，通淋利尿。

  【方药】：八正散（引《太平惠民和剂局方》）。

车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草(炙)、木通、大黄(面裹，煨，去面，切，焙)各500克。

    上为散，每服6克，水一盏，入灯心煎至7分，去滓温服，食后，临卧。小儿量力，少少与之。现代多作汤剂，药物剂量以常用量为度。

方解：方中以车前子、木通为君药。车前子臣以瞿麦、萹蓄、滑石，寒凉清利，祛湿热而通淋利尿。木通臣以栀子，苦寒泄热，通利三焦，导热从小便而出。佐以大黄苦寒下达，泄热降火，推陈致新，且凉血以止血。炙甘草调和诸药，防其苦寒伤正。使以灯心，导三焦之热下行。诸药配伍，清利湿热，通利三焦而导热下行，使湿热之邪由小便分利而出。

  【胃肠湿热夹滞】

  【临床表现】：身热，呕恶，脘痞，腹胀，大便溏臭不爽，色如黄酱，内夹不消化食物，舌质红苔黄腻，脉濡数。

  【病机分析】：湿热内蕴，正邪相争，故身热。湿热阻滞气机，脾胃升降失司，故恶心呕吐，脘痞腹胀。湿热困阻脾胃，胃气呆钝，消磨功能障碍，脾之运化失司，则消磨与运化不利而食滞内停。湿热夹食滞黏滞于大肠，故大便溏臭而排出不爽，其色如黄酱，内夹不消化食物。舌苔腻，脉濡主湿浊内蕴；舌质红苔黄，脉数，则主热盛，是热重于湿之象。

  【治法】：清化湿热，导滞通下。

  【方药】：枳实导滞汤（引《通俗伤寒论》）：小枳实6克，生大黄4.5克（酒洗），净楂肉9克，尖槟榔4.5克，薄川朴4.5克，小川连1.8克，六和曲9克，青连翘4.5克，老紫草9克，细木通2.4克，生甘草1.5克。

  【方解】：本证既非燥热内结之腑实证，又非湿邪阻滞大肠。故其治疗既不能单纯苦寒攻下，又非宣清导浊可解，而应清化湿热与导滞通下并施。方中以枳实、厚朴、大黄、黄连为君药，槟榔、山楂、神曲为臣药，其他药为佐、使。枳实、厚朴、大黄相配，即小承气汤，再臣以槟榔，共奏辛开苦降、泄热通下、行气导滞之功。山楂、神曲为消导之品，可消导胃肠之食滞。黄连清热燥湿，连翘轻宣透泄，二药与紫草相配，清泄肠腑热邪。木通清利三焦，导热从小便而出。生甘草调和诸药，兼以泄热。综观其方，清热、祛湿、通下、行气、消导五类药并用，共奏清化湿热、导滞通下之功。因本证乃湿热夹食滞黏滞于胃肠，与燥屎内结不同，非一攻可下，故其方可连续服用，直至大便不溏、湿热尽除为止。但其剂量宜轻，以防苦寒过重而伤脾阳。可以说，本方的特点是小剂量、连续服的缓下之剂。正如叶天士所云：“湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也。”

湿热痢疾

  【临床表现】：身热，口渴，下痢，腹痛，便下脓血，里急后重，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

  【病机分析】湿热阻滞大肠，正邪相争，故身热。热重伤津，故口渴。热迫大肠，则下痢频繁。湿阻气机，腑气不通，则腹中作痛。湿热郁蒸，血肉壅滞腐败，化而为脓，故便下脓血。里急及肛门灼热，是热邪逼迫所致；后重乃湿滞大肠，黏着难下之征。舌苔腻，脉弦主湿阻气滞；舌质红苔黄，脉滑数则主热邪为重。

  【治法】：清热燥湿，凉血止痢。

  【方药】：加味白头翁汤（引《温病条辨》）：白头翁9克，秦皮6克，黄连6克，黄柏6克，白芍6克，黄芩9克。

  【方解】：方中以白头翁、白芍为君药。白头翁苦寒，清热解毒，凉血止痢。白芍养血柔肝，缓挛急而止腹痛。黄芩、黄连、黄柏合用，苦寒清热燥湿，祛上、中、下三焦之邪，三者共为臣药。佐以秦皮，更增清热燥湿止痢之效。诸药配伍，共奏清热燥湿、凉血止痢之功。

    综上所述，湿热病是湿热邪气侵袭人体，导致气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常的病变。因其邪气所在部位不同，病机与治法亦异。现将上、中、下三焦湿热病的病机与治法列简表概览如下（注：由于表格内容无法正常显示，请查看PDF格式。）。

    【文章来源】刘景源 王庆侠 北京中医药大学