腹腔镜胆总管切开取石 T管引流术
文图来源：世界微创医学
手术适应症
1. 原发或继发性肝外胆管结石，无胆管狭窄，不需作内引流，且胆道镜能取出结石者；
2. 经术前或术中胆管造影明确结石者；
3. 胆管结石伴黄疸或急性胆管炎，术中发现胆管增粗，触诊明确结石者；
4. 胆管结石病有上腹部手术史，手术切口不影响穿刺套管置入者；
5. LC术后又发现患者有胆管残石，且又不适合行内镜下乳头括约肌切开者；
6. 胆道术后胆管残余结石或再生结石，估计切口及腹腔粘连不影响腹腔镜探查者。
手术禁忌症
1. 肝内胆管结石伴肝外胆管狭窄，胆道镜取石有困难者；
2. 肝内胆管结石需做肝叶切除或肝外胆管整形者；
3. 多次腹腔或胆道手术后，估计腹腔有广泛粘连者；
4. 有明显凝血功能障碍者；
5. 不能耐受气腹和全麻者。
手术并发症及预防
1、术后胆瘘
原因：多见于胆管切口缝合不严密，也可能胆管下端残余结石或炎症狭窄形成胆道高压所致。
应对：
1.一旦发生，应保持腹腔引流管通畅并延长引流时间；
2.对引流不畅或过早拔除腹腔引流管并形成局限性胆汁瘤后，可经B超穿刺置管引流并延长抗生素应用时间，一般情况下能都愈合；
3.对形成弥漫性腹膜炎者，应及时行腹腔镜或开腹引流。
2、胆管残石
应对：一般术后2个月行胆道镜探查、取石。胆管下端狭窄无法取出者可行ERCP和EST取石。
3、出血
原因：术中出血常见于胆管切开前壁，主要由于损伤胆管壁的营养血管或变异胆囊动脉或胆右动脉；也可见于肝硬化门静脉高压症患者或急性胆管炎患者。
应对：
1.将切开部位选择在胆囊管与胆总管汇合处，该处血管相对较少；
2.胆管增宽者，可在预切开处用电凝钩电凝营养血管；
3.应避免在较大血管跨越胆管处切开胆管；
4.对伴肝硬化门静脉高压症患者应慎重选择病例。
4、T管相关并发症
包括：T管滑脱或拔T管时窦道未形成致胆汁性腹膜炎。
应对：
1.前者若在术后早期滑脱，一般需腹腔镜或开腹手术重新放置T管；
2.后者多数患者不需要再次手术，可保守治疗或行鼻胆管置管引流，少数患者仍需再次手术；
3.少数情况可见T管扭曲或被结石堵塞，可行造影证实、长期T管开放，流量大时刻引起电解质紊乱、纳差等，因此术后1周左后若无胆瘘，应夹闭T管。
手术体位和穿刺孔位
1、手术体位
卧姿，左臂呈90°，右臂燕身体放置，两脚并拢，反垂头仰卧位，往病患左侧侧倾。
2、穿刺孔位
A（10mm 观测孔）：脐上或脐下缘，气腹针建立气腹后，置入穿刺器套管，建立观测孔。
注意：若胃有扩大，影响胆囊三角（Calot三角）的暴露，则需插胃管并抽吸胃内气体并胃液，否则不需插胃管。腹腔镜建议0°镜。
B（10mm 主操作孔）：腹正中线剑突下；
C（5mm 副操作孔）：锁骨中线肋缘下；
D（5mm 副操作孔）：右腋前线，肋缘下。
注意：
1.C、D孔位主要用于组织的牵拉和视野的显露；
2.另外C、D的位置应该比LC术作适当下移，以免术后T管或腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外，从而不能起到胆道减压、腹腔引流的目的，同时减少引流管紧靠肋缘下引出引起的疼痛与不适。
排石的方法
1、挤压法
尝试用吸引头挤压胆总管下端，有时胆总管结石就能被轻易地挤到胆管切口处，然后用取石钳夹取结石放入标本袋，或经胆管切口用取石钳夹取胆管结石。
2、腹腔镜器械法
应用有万都的腹腔镜无损伤肠钳经胆管切口深入胆总管或肝总管，也可较容易地取出肝总管或胆总管非嵌顿结石，尤其是大样的结石。
3、开放器械法
拔出剑突下的套管，把开腹用的加长胆道取石钳从该孔切口伸入腹腔，在腹腔镜直视下伸入肝总管或胆总管下端，该方法对体型瘦弱者很适用。
4、大水冲洗法
在吸引头上接上一段软胶管，胶管应封闭吸引器头端的所有侧孔，把胶管伸入胆总管下端或肝总管，甚至肝内胆管，应用50ml针筒抽取生理盐水从吸引器头端注入，利用水压形成的涡流作用对胆管进行冲洗，同时反复推送软管，将结石冲洗至胆管切口外。该方法对于＜2cm的胆管多发结石非常有用，常被第一选择应用，80%左右的胆管结石能用该方法取出。
5、小水冲洗法
利用腹腔镜造影钳和造影管进行冲洗取石，把造影管通过造影钳伸入胆总管最下端或肝总管、肝内胆管。应用生理盐水冲洗，利用水压作用取石。但缺点是造影管太细，水压小，没有大水冲洗法有效。
6、胆道镜取石法
如果用了上述方法仍无法取出结石的，应用胆道镜可在腹腔镜直视下伸入肝总管或胆总管下端，应用网篮进行取石。
7、术中胆道镜碎石取石法
如果胆管结石太大或取石网篮不能通过的嵌顿性结石，可应用液电碎石术，即采用液电碎石击碎结石后取出或冲洗出胆管。
8、导管扩张法
对胆总管下端狭窄或梗阻性结石也可应用导管扩张法，具体方法用斑马导丝进入腹腔，用腹腔镜弯钳夹持扩张导管进入胆总管下端胆管狭窄上方。在胆道镜监视下，助手反复推拉或抖动斑马导丝向下，通过狭窄进入肠腔约20cm以上，内导管沿斑马导丝进入十二指肠腔约5cm，外导管沿内导管反复抖动以致结石松动，使得结石退回胆管的扩张段或挤碎一些松质结石，推出扩张导管，然后应用上述方法取石。
9、EST/ERCP联合法
对仍无法取出结石者，可结合应用术中ERCP和EST取石。
10、小切口辅助法
可在镜下切开十二指肠侧腹膜，在右上腹作一小切口，在此切口处深入辅助手，和开放手术一样，托起十二指肠降部，并挤压胆管下端结石，结合方法③取石。