颈静脉孔区的膜性解剖（上） / 四六文摘

在《前世今生：颈静脉孔区入路》系列中可以看出，与外科入路关系最为密切的是颈静脉孔区的骨性解剖（见《前世今生下篇》穿插的颈静脉突和锥形窝的解剖）。膜性解剖似乎不如海绵窦区那么重要，但对于术前理解病变与神经血管关系和术中安全操作均有很大意义。然而，针对这部分内容的研究并不多，仍有较多未知且存在很多争议。以下就个人一直关注和疑惑的四个问题进行文献分析和讨论：

颈静脉孔内的分区？（孔内的膜性构成）
颈静脉球如何向颈内静脉过渡？（血管壁的膜性构成）
颈静脉孔硬膜反折到底指哪个？（颅内孔外的膜性解剖）
寰枕交界区的膜性层次和外科意义？（颅外孔外的膜性解剖）

问题一：颈静脉孔内的分区？

这是争议最大的问题。查阅两篇2000年之后分别来自神外和ENT的代表性文献，Rhoton[1]认为颞骨和枕骨的颈内突（intrajugular process）之间连接的硬膜结构叫“颈内隔”（intrajugular septum），此结构连同后组神经一同构成了颈静脉孔内三个分部中的神经部（neural或intrajugular compartment）。颅神经都位于上述颈内隔的前内侧，其中又有一“硬膜分隔”（dural septum）将IX和X-XI分开，分别形成舌咽通道（GP meatus）和迷走通道（vagal meatus）。颈静脉孔的另外两个分部为前内侧的岩部（petrosal compartment）和后外侧的乙状部（sigmoid compartment），分别容纳岩下窦和颈静脉球。

Jackler[2]则认为颞骨和枕骨的颈静脉棘（jugular spine）之间存在的纤维分隔（fibroosseous septum）将颈静脉孔分为两部分，即前内侧的神经部（pars nervosa）和后外侧的静脉部（pars venosa），神经部内包含岩下窦和IX，静脉部内包含颈静脉球和X-XI。但大多数情况下，并不存在上述分隔，颈静脉孔为一个整体。

上述即为目前最主流的两种观点。

最近，WNS上的一篇综述对这一问题作了极为全面的回顾[3]。历史上一共有四种较为广泛接受且个性鲜明的分区模型（图1）：1、1934年的Hovelacque模型，即上述Jackler采用的两分法；2、1972年的Shapiro模型，也为两分法，但将X-XI从静脉部挪入了神经部；3、1997年的Katsuta模型（Rhoton团队），即上述Rhoton描述的三分法；4、2017年的Bernard模型，分为舌咽部、迷走部和“硬膜间部”（interperiosteodural compartment）三部分。其他非主流的还有基于颅骨变异（见下文）和硬膜分隔变异（见下文）的三分法、四分法或多分法，也有认为并无分隔存在的无分部论。另外，从追溯的其他历史文献可以发现，Hovelacque模型和Shapiro模型都在更早期的他人的文献中即已提出。

图1：四大主要分区模型

那么问题来了，是什么因素导致了这么多分区法的出现呢？

看看Hovelacque模型和Shapiro模型的差别，无非是将分界线从IX和X-XI之间挪到了X-XI和颈静脉球之间，再看看Rhoton的描述，IX和X-XI之间以及X-XI和颈静脉球之间又都存在不同的分隔，前者叫“硬膜分隔”（dural septum），后者叫“颈内隔”（intrajugular septum）。这两个septum无疑是形成分区的重要解剖基础，很可能也是导致这么多分区法出现的混乱源头。另外，Bernard模型的“硬膜间部”概念显然与海绵窦区鞍旁间隙的膜性概念接近。因此，问题一的本质其实是——颈静脉孔内部的膜性解剖。如果仅仅知道颈静脉孔的骨性构成、周围肌肉、神经血管走行等“常规”解剖是无法满足实际术中应用需求的，术中更多见到的是纷繁复杂的膜性结构，如果连正常状态下膜性解剖都没有搞清楚，那在肿瘤等病理情况下势必举步维艰。这正是研究问题一的意义。

此时，单纯依靠显微解剖技术恐怕不够了。解决这一问题的主要手段无疑是组织切片研究。查阅了数量极为有限的相关文献，发现文献之间存在不少矛盾和一些较为明显的错误，个人认为这可能是由于方法学上的系统误差导致的：一方面，标本的包埋和切片的制作、染色的过程可能已经对膜性结构产生了破坏；另一方面，这些文献所采用的染色方法（H-E染色或Masson trichrome马松三色染色等）都无法明确区分硬膜（dura）的两层组成——骨膜层（endosteal layer）和脑膜层（meningeal layer，dura mater proper）。1993年Al-Mefty[4]等通过电镜观察，骨膜层和脑膜层都含有成纤维母细胞和细胞外胶原，差别在于骨膜层有更多的胶原而脑膜层有更多的细胞（图2），因此前者坚硬而后者柔韧[5]。第41版《Gray's Anatomy》（2016）也指出“There is little histological difference between the endosteal and meningeal layers. Both contain fibroblasts, and the endosteal layer also contains osteoblasts”。因此，必须知晓，这类文献中对光镜组织切片标注的骨膜层或脑膜层，都不一定正确。

图2：基于文献4美化的脑膜组织学示意图，摘自《Al-Mefty's Meningiomas》（2ed，2011）

首先来看2011年Kawase团队的一篇文献[6]，文章在Samii分类的基础上，拟通过组织学研究提出颈静脉孔区神经鞘瘤基于膜性解剖可能的起源学分类。本文最大的亮点是提出了一个重要结构——“jugular pocket”（图3）：“The meningeal dura had a defect at the JF, forming a jugular pocket, and the LCNs entered the foramen through the jugular pocket”。然而，句中用到的“defect”恰又是本文最大的错误。本文认为pocket是内陷的脑膜层没问题，但错在认为pocket的底（外侧端）是骨膜层，而内陷的脑膜层突然“戛然而止”（discontinuous）了。然而正如上述，在切片上脑膜层和骨膜层实际上是无法区分的。因此，此文与我个人以及其他文献观点的最大差异在于：此文认为jugular pocket是一个硬膜外（extradural）空间，而我认为是一个硬膜内（intradural）空间，是后组颅神经“携带”蛛网膜及后颅窝硬膜的脑膜层进入颈静脉孔神经部而成，类似于Meckel囊，pocket的膜性成分就是脑膜层；此文认为后颅窝脑膜层在颈静脉孔处是缺损，而我认为是陷入后“收口”；此文认为后组颅神经的神经外膜是骨膜层，而我认为是jugular pocket末端 “收口” 融入的脑膜层。当然，我的理解也不一定正确，但符合其他颅神经出颅时的普遍情形（视神经除外）（见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》）。

根据我的理解，jugular pocket的发现，说明颈静脉孔内的IX-XI颅神经存在两段不同的膜性走行部分：1、在pocket外侧端“收口”前的硬膜内（intradural）段；2、在pocket外侧端“收口”后的硬膜间（interdural）段。此文也认为颅神经穿出pocket后“are wrapped with thick periosteum between bone and venous channels”，即混杂于由缠绕穿梭的骨膜层中，这也是肿瘤最难切除、神经最易受损的部位。

图3：左，虚线为jugular pocket（JP）入口；右，大箭头和小双箭其实都是脑膜层，文中主观地错误认为大箭头是脑膜层的缺口，小双箭是颅神经穿透的骨膜层。

有了上述pocket和“硬膜间”的概念，再来看2017年Bernard的文章[7]（图4）。本文并未做组织切片，而是进行了针对膜性结构的显微解剖，对于脑膜层和骨膜层的区分仅仅是基于“骨膜层沿骨质、脑膜层沿脑子”的普遍规则，但对于理解还是很有帮助。本文发现：

1、IX和X-XI分别穿入两个“dural sac”（其实就是Kawase的jugular pocket），形成了所谓的“舌咽部”和“迷走部”两个独立的神经部；

2、两个sac的入口形成了两个“dural ring”，即“被携带”入孔的脑膜层分别包饶IX和X-XI形成的两个袖套口，分别为“上环”和“下环”；

3、环绕神经部的sac的膜性成分是内陷的脑膜层，某些紧邻骨质的面则是内层脑膜层+外层骨膜层双层结构；

4、两个sac的前壁和后壁分别与岩下窦和颈静脉球的静脉腔分隔，形成所谓“intrajugular ligament”的前部和后部，在手术中可起到保护神经的作用；

5、岩下窦汇入颈静脉球的静脉通道可能不止一个，但多见于舌咽部和迷走部之间，穿梭于其他部位的静脉通道类似于海绵窦内的静脉通道；

6、这些静脉成分位于神经部“携带进去的”sac脑膜层与贴着颈静脉孔骨壁的骨膜层之间，即所谓的“interperiosteodural space”，形成了“interperiosteodural compartment”（硬膜间部），这像极了海绵窦鞍旁间隙的硬膜间属性；

7、神经部均位于颈内突intrajugular process的前内侧。

由此可见，Bernard模型其实是Parkinson[8]的“extradural neural axis compartment，EDNAC”硬膜间间隙模型的侧方延续（见下文问题四、《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》），与海绵窦鞍旁间隙的理解一致，已经基本把颈静脉孔内的膜性解剖阐述清楚了。

但此模型的不足之处在于，只考虑了Kawase的jugular pocket以内的颅神经（硬膜内段）与孔内结构的关系，确实可以将颅神经单独作为神经分部（硬膜内），而孔外结构作为另一个分部（硬膜间）；但是从pocket穿出后，脑膜层融入神经外膜，颅神经随即也进入了由致密骨膜层纵横交错而成了硬膜间间隙内了，此时的两个“神经部”其实已经“淹没”在了“硬膜间部”之中，这也是其他一些文献认为“无分隔”的原因（见下文）。

图4：上A，白箭头-上环，黑箭头-下环，勾勒出了dural sac形态；上中B，虚线框为舌咽部的上壁脑膜层；上B右，去除虚线框，可见intrajugular ligament的前部和后部（IL标在后部上）；下A，去除部分舌咽部底壁，可见岩下窦（IPS）汇入颈静脉球的通道（*），EL为贴着乙状窦底壁的骨膜层；下B，神经部都位于颈内嵴（IR）的前内侧。

这么看起来，Bernard模型已经很完美了，那它与目前认可度最高的Katsuta模型（Rhoton团队）到底有何区别和联系呢？

Katsuta[9]三分法模型原文中的分区依据如下：

“The junction of the sigmoid and petrosal parts is the site of bony prominences on the opposing surfaces of the temporal and occipital bones, called the intrajugular processes, which are joined by a fibrous or, less commonly, an osseous bridge, the intrajugular septum, separating the sigmoid and petrosal part of the foramen”
“the intrajugular or neural compartment situated between the petrosal and sigmoid parts at the site of the intrajugular processes of the temporal and occipital bones, the intrajugular septum”
“Both meati are located on the medial side of the intrajugular processes and septum”

再结合文中的解剖图（可视为2000年Rhoton经典文献[1]的补充版）（图5），围绕Rhoton的“颈内隔”（intrajugular septum），可以得出以下结论：

1、颞枕骨颈内突（intrajugular processes）之间的韧带称为颈内隔（intrajugular septum），有时可以骨化。两端的颈内突连同中间的颈内隔，成为划分颈静脉孔最重要的分界线。

2、是分界“线”而非分界“面”，颈内隔仅仅是两端骨性突起之间的那段“连线”，仅位于颈静脉孔内口处；颈内突的孔内骨嵴部分，即颈内嵴，文中并没有提及。由此可见，Katsuta分区仅仅针对的是颈静脉孔颅内口这个面，而非孔内空间；“intrajugular”（颈内）的真正含义应该是“intra- the intracranial aperture of the jugular foramen”。

3、神经部的位置，虽然是“at the site of”上述分界线，但文中很明确的说明了是在此分界线的“medial side”，即，神经部始终紧贴颈内突-颈内隔的前内侧。这与上文Bernard的组织学研究一致。显微解剖+组织切片，证据确凿（为什么如此强调这点，见下文）。

4、上述颈内突-颈内隔连线分隔的是神经部和乙状部，但神经部和岩部的分界线却没有给出。这是因为在颈静脉孔内口处，确实不存在分隔两者的另一根显著的“连线”。但根据Kawase的“pocket”和Bernard的“sac”，很明显，舌咽袖套的“上环”可以充当此分界线（骨桥形式为佐证，见下文）；而在孔内，上环的延伸，即Bernard所谓的“intrajugular ligament”的前部，可继续充当此“分界面”。

5、那么神经部和乙状部在孔内的分界“面”呢，即颅内口处的颈内隔向颈静脉孔内部是如何延伸的呢？首先应将颈内隔理解为“隔江相望”的颞骨颈内突和枕骨颈内突的骨膜层相互延伸而“架起的桥”，因此本身为骨膜层属性（所以可以骨化）。颞骨颈内突其实是颈静脉孔顶壁五条“下垂”骨嵴中的一条——颈内嵴（jugular ridge）的后内侧端（详见《前世今生下篇》）。因此，颈内嵴表面的骨膜层必定与韧带形式颈内隔的本身、或骨化形式颈内隔的骨膜层相延续，即形成了颈内突骨膜层-颈内隔骨膜层-颈内嵴骨膜层这样一个骨膜面。这个面还可向内下方的潜在枕骨颈内嵴延伸。另一方面，由于神经部位于颈内突-颈内隔的前内侧（上述第2点），那么神经部pocket的后外侧面脑膜层（即Bernard所谓的“intrajugular ligament”的后部）势必紧贴上述骨膜面的前内侧面。因此，个人认为，上述骨膜层+脑膜层相互贴合，即构成了颈静脉孔内最显著的分隔，是孔口处颈内隔的孔内延伸。

6、如此显著的分隔有命名吗？至少本人所查文献未见。为何无命名？因为它的另一个身份更“显赫”——颈静脉球/颈内静脉上端的静脉前壁。Hakuba[10]、Sen[11]，以及历史上的其他无分隔理论支持者们，认为孔内并无明确分隔，颅神经被致密结缔组织包饶在同一间隙内，我想，这就是因为他们自然而然地将上述分隔看作是静脉前壁，人为地将静脉腔排除在外，并且观察的已经是颅神经pocket“收口”后的被骨膜层纤维“吞没”的孔内空间。

7、如果非要给颈静脉球前壁冠以“septum”的命名呢？个人认为，“intrajugular septum”其实很适合，点明了其作为颈静脉孔“内（intra）”的特点。但是，该命名已经被Rhoton征用了，目前的狭义定义确实也符合与颈内突intrajugular process相延续的特点。那么基于其分隔了后内侧的颈静脉窝（jugular fossa）和前外侧的锥形窝（pyramidal fossa），我会将其命名为“jugulo-pyramidal septum”。

8、虽然根据5，可理解此分隔是骨膜层（后外侧面）+脑膜层（前内侧面）“贴合”而来，但在组织切片上无法观察到这样的分层表现，在显微解剖上也明显是完整的一层。这是因为骨膜层和脑膜层本就无法明确区分（见上文）。所以，两者“融合”可能比“贴合”更为恰当；而整个颈静脉窝乃至乙状窦、所有颅内静脉窦，它们的窦壁，虽然可以理解为由骨质面的骨膜层和脑表面的脑膜层“拼接”而来，但其实更可能的也是由两者融合而成。

9、此分隔不是完整无缺的，反而是“千疮百孔”的，因为需接受来自前方静脉通道的回流，最主要的是岩下窦，或更下方的“岩下静脉”（inferior petrosal vein）[10]，后者并非与岩上静脉Dandy's vein对应的、从小脑延髓池穿梭后组颅神经脑池段汇入颈静脉孔颅内口的桥静脉，而是沿岩斜裂颅外面走行于岩下窦底面汇入颈内静脉上端的静脉，目前更多地被称为“下岩斜静脉”（inferior petroclival vein）。正是由于这些缺口的存在，颈静脉球的静脉腔不应被孤立（第6点），而应视作“interperiosteodural compartment”（硬膜间部）的一部分。

10、作为颈静脉窝内的静脉窦壁，此分隔又是如何与颈内静脉的“正宗”静脉壁延续的？见下文问题二的讨论。

图5：逐层暴露颈静脉孔内膜性结构。B见第1-2点；C展示D的剖开方位；D显示静脉前壁，即脑膜层和骨膜层的融合的分隔，个人将其命名为“jugulo-pyramidal septum”，黑箭为岩下窦汇入口，白箭为岩下静脉汇入口，见5-9；E掀开一部分静脉壁，暴露前方已经穿出“pocket”混入硬膜间间隙的后组颅神经；F清理膜性结构，显露颅神经，可见颈内嵴遮盖舌咽神经，后者位于此骨嵴前方的锥形窝内。

再来看Rhoton提到的另一个分隔——“硬膜分隔”（dural septum）：

“The glossopharyngeal and vagal meati are consistently separated by a dural septum ranging from 0.5 to 4.9 mm. The only intradural site at which the glossopharyngeal nerve is consistently distinguishable from the vagus nerve is just proximal to this dural septum”。

这个很好理解，其实就是Bernard舌咽部袖套和迷走部袖套在颅内口处（上环和下环）的贴合，形成了此处的脑膜层双层反折，分隔颅内口处的IX和X-XI，从而作为区分IX和X最可靠的解剖标志；在孔内，又因岩下窦穿梭在舌咽部和迷走部之间而彼此分离（图4下A）。

dural septum较上文的intrajugular septum直观一些，因为在硬膜内观察颈静脉孔颅内口就可以见到。但此分隔反而存在更多变异。2015年Tubbs等人[12]观察了28例标本中的dural septum，提出了4种分类（图）：I型（36%），位于IX和X-XI之间，即Bernard和Rhoton所描述的情况，其中又有20%骨化呈骨桥；II型（32%），不存在该分隔；III型（7%），位于IX-X和XI之间；IV型（25%），多个分隔，从而形成了开篇提到的多分部模型。

图6：Tubbs观察的dural septum四种类型

关于上述两个septum和其他膜性结构的骨化变异（图7），1986年Dodo[13]观察了64例胎儿和222例成人颅骨标本，发现颞骨和枕骨的颈内突/嵴确实可以分别增生而与另一方相接触（但永不融合）而形成骨桥（即Rhoton的intrajugular septum骨化）；枕骨颈内突/嵴普遍较小，但也可以成为优势侧；枕骨颈内突/嵴多数恰位于舌下神经管上方（I型）；但也有罕见情况下存在另一个位于舌下神经管后方层面的突起，从而将颈静脉孔分为三个骨性空间（II型）。Rhoton文献中展示的枕骨“钩状突”（hamate process）并无特别阐述，个人推测，就是上述Dodo的II型情况，即，枕骨颈静脉结节存在两个骨性突起，分别与颞骨相连；因此，Hamate process极有可能就是IX袖套脑膜层上环前内侧缘的骨化，从而在颈静脉孔内口处将神经部与岩部显著分隔。上述骨化变异均见于大体标本观察，2001年Sen团队[11]的一幅组织学图片也显示了颞枕颈内突间骨桥分隔了所有颅神经和颈静脉球，符合上述的Dodo I型。

Dodo还发现颞骨颈内突可单独延伸至岩骨的锥形窝顶形成骨桥，供舌咽神经单独穿行，这就是Rhoton所谓的“舌咽神经管”（glossopharyngeal canal）[1]。值得注意的是，该骨桥确实分隔了IX与X-XI，但并非连于颞枕骨颈内突之间。骨桥形式往往可以反推骨化前的韧带形式，该骨桥应该就是Bernard舌咽部脑膜层袖套的骨化形式。1995年Hakuba团队[10]的经典解剖文献，里面提到IX与X-XI在进入颈静脉孔内口时之间存在纤维分隔（80%），小部分标本骨化（20%），但认为该骨桥连接颞骨和枕骨的颈内突。这就与上述理论矛盾了，按照Hakuba，IX与X-XI可能分别位于颈内突的两侧，而上述那么多的证据（见上文讨论的第3点）都证实所有颅神经都位于颈内突的同一侧（前内侧）。个人推测可能是混淆了dural septum和intrajugular septum这两个分隔，尤其当前者骨化而后者未骨化时，更容易得出如同Hakuba观察的结果，这也可能是Hovelacque模型的错误所在。

图7：上左，胎儿标本证实枕骨或颞骨颈内突都可增生且与另一方对接；上右，一例枕骨颈内突更为发达的成人颅骨标本；中左，展示Hamate process（钩状突），此例应为Dodo II型；中右，组织切片证实JB和X-XI（圆圈）之间的骨性分隔；下左和下右：颞骨颈内突形成舌咽神经管骨环。

另外还有几个“小管”（canaliculus）。

蜗小管（cochlear canaliculus）容纳蜗导水管（cochlear aqueduct）或称外淋巴管（perilymphatic duct），其外口（external aperture）恰开放于锥形窝。管内的膜性构成非常特殊，外层贴着骨质为骨膜，内层是后颅窝脑膜层的向内延伸，“a tubular prolongation of the dura mater”[1]，并且未“收口”，外淋巴液与脑脊液才得以流通，因此是jugular pocket唯一的“瘘口”，也是颅底硬膜脑膜层唯一真正缺损之处（目前为止个人认为）（见下文图）。其在手术入路中的意义详见《前世今生：颈静脉孔区手术入路（下篇）》。前庭导水管（vestibular aqueduct）或内淋巴管（endolymphatic duct），及内淋巴囊（endolymphatic sac）的膜性结构见下文的问题三。

乳突小管（mastoid canaliculus）：迷走神经耳支（Arnold）从迷走神经上神经节发出后，先贴行于颈静脉窝内的颞骨颈内嵴表面，形成一骨性半管（bony semicanal），至颈静脉窝外侧壁进入此小管，加入面神经乳突段。膜性结构为骨膜层。

鼓室小管（tympanic canaliculus）：其开口位于颈静脉孔顶壁五条骨嵴之一的颈动脉嵴（carotid ridge）（详见《前世今生：颈静脉孔区手术入路（下篇）》）上的“岩小窝”（petrosal fossula）内，是该窝内1~3个开口中最显著的一个，走行有舌咽神经下神经节发出的鼓室支（Jacobson）、咽升动脉的鼓室下支[14]。膜性结构也为骨膜层。

Arnold神经和Jacobson神经都是舌咽和迷走神经穿出jugular pocket之后发出的分支，因此已经带上了脑膜层而来的神经外膜，并混杂于硬膜间间隙内的致密骨膜层之间，紧贴颈静脉球硬膜壁的表面。个人认为，在它们尚未穿入各自小管前起源的副神经节瘤，即形成了颈静脉球瘤，而在进入小管及岩骨之后起源者，即形成了鼓室球瘤，由于位置极为接近，因此较大的Fisch B型和较小的C型球瘤与颈静脉球的关系其实很难鉴别。它们之间的复杂交通详见《咬文嚼字：“颈静脉球瘤”和“副神经节瘤”》。

综上，Bernard模型与Katsuta模型完全可以融会贯通，联合起来就能完整阐述颈静脉孔的膜性解剖。我也很欣喜地看到了安徽医科大学的Liang等人在2019年发表的文章[15]，观点与我的理解完全一致。他们通过组织切片研究，验证了由显微解剖得来的Bernard模型，并将其与Katsuta模型相结合，即，在颈静脉孔颅内口处遵循Katsuta三分法——颈内突-颈内隔将乙状部单独孤立在后外侧，jugular pocket则将神经部与前内侧的岩部分开；在孔内则遵循Bernard三分法——舌咽部和迷走部在pocket内形成独立的两个硬膜内神经部，在pocket之后（较原版改良的部分）被致密纤维包裹，与岩下窦和颈静脉球的静脉血及其他硬膜间结构融入同一硬膜间部。（图8）

图8：左，横断位切片，箭头为蛛网膜，黄色为脑膜层pocket，绿色为骨膜层；右，冠状位切面模式图

最后回到Kawase的文章，在上述理解的基础上，我重新对颈静脉孔区神经鞘瘤的膜性起源做了如下分类（图9）：

A型，硬膜内-蛛网膜下腔型（intradural-subarachnoidal）：文章认为是pocket外，而我认为是pocket内。此段起源的鞘瘤，完全同听神经瘤。其中又可以分为A1型：起源于颅内，向pocket延伸；A2型：起源于孔内pocket内，向颅内延伸。入路适合采用乙状窦后-迷路下/颈静脉孔上扩展（详见《前世今生：颈静脉孔区手术入路（下篇）》），手术技巧基本同听神经瘤的“脱裤子”法（详见《疑云密布——听神经瘤的蛛网膜解剖》），应该可以全切肿瘤且保护神经。
B型，硬膜间型（interdural）：文章认为是pocket内，而我认为是pocket外，近侧界为pocket末端，远侧界是骨膜层向颅底外侧面骨质散开层面，即起源于pocket“收口”后，但又未穿出颈静脉孔颅外口的部分。由于被致密骨膜层包饶，故又可称骨膜内型（intraperiosteal）。此段内的神经本身有其神经外膜（脑膜层），神经与血管之间充满了致密的骨膜层。此段起源的鞘瘤，其近侧界可能被pocket末端箍紧的硬膜脑膜层阻隔于脑膜层外-蛛网膜外，其远侧界可能被致密的骨膜层阻隔于颈静脉孔下界以上。适合侧方的经乳突-迷路下入路或后外侧的经髁窝-经颈静脉突入路，但全切肿瘤且保留神经很难做到。
C型，硬膜外型（extradural）：起源于颈静脉孔下界以下，即在孔内致密骨膜层散开层面以下，主体位于广义颞下窝、咽旁间隙、高位颈部等。适合上颈部入路，手术主要涉及颅底筋膜的处理（详见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）》），应该可以全切肿瘤且保护神经。
D型，混合型：从形态学上看是哑铃状或三哑铃状，即同时包括孔上-内-下三个区间中的两个以上。而肿瘤的膜性属性取决于肿瘤的初始起源和生长方向。需要联合入路。

当然，由于术前分辨肿瘤周围的膜性结构非常困难，故上述膜性分型的应用价值有待考量。

图9：左，Kawase膜性分型；右，我个人提出的膜性分型，圆圈-dural septum，双箭-jugulo-pyramidal septum/颈静脉球前壁，右下角小图，橙色-A型，绿色-B型，蓝色-C型。

最烧脑的一部分解决了，剩下的三个问题下篇继续烧脑。

参考文献：

1. Rhoton, A.L., Jr., Jugular foramen. Neurosurgery, 2000. 47(3 Suppl): p. S267-85.

2. Inserra, M.M., M. Pfister, and R.K. Jackler, Anatomy involved in the jugular foramen approach for jugulotympanic paraganglioma resection. Neurosurg Focus, 2004. 17(2): p. E6.

3. Bond, J.D. and M. Zhang, Compartmental Subdivisions of the Jugular Foramen: A Review of the Current Models. World Neurosurg, 2020. 136: p. 49-57.

4. Haines, D.E., H.L. Harkey, and O. al-Mefty, The 'subdural' space: a new look at an outdated concept. Neurosurgery, 1993. 32(1): p. 111-20.

5. Adeeb, N., et al., The cranial dura mater: a review of its history, embryology, and anatomy. Childs Nerv Syst, 2012. 28(6): p. 827-37.

6. Sutiono, A.B., et al., Importance of preserved periosteum around jugular foramen neurinomas for functional outcome of lower cranial nerves: anatomic and clinical studies. Neurosurgery, 2011. 69(2 Suppl Operative): p. ons230-40; discussion ons240.

7. Bernard, F., et al., The interperiosteodural concept applied to the jugular foramen and its compartmentalization. J Neurosurg, 2017: p. 1-9.

8. Parkinson, D., History of the extradural neural axis compartment. Surg Neurol, 2000. 54(6): p. 422-31.

9. Katsuta, T., A.L. Rhoton, Jr., and T. Matsushima, The jugular foramen: microsurgical anatomy and operative approaches. Neurosurgery, 1997. 41(1): p. 149-201; discussion 201-2.

10. Ayeni, S.A., et al., The microsurgical anatomy of the jugular foramen. J Neurosurg, 1995. 83(5): p. 903-9.

11. Sen, C., et al., Jugular foramen: microscopic anatomic features and implications for neural preservation with reference to glomus tumors involving the temporal bone. Neurosurgery, 2001. 48(4): p. 838-47; discussion 847-8.

12. Tubbs, R.S., et al., Dural Septation on the Inner Surface of the Jugular Foramen: An Anatomical Study. J Neurol Surg B Skull Base, 2015. 76(3): p. 214-7.

13. Dodo, Y., Observations on the bony bridging of the jugular foramen in man. J Anat, 1986. 144: p. 153-65.

14. Tekdemir, I., et al., Comprehensive microsurgical anatomy of the jugular foramen and review of terminology. J Clin Neurosci, 2001. 8(4): p. 351-6.

15. Liang, L., et al., Meningeal architecture of the jugular foramen: an anatomic study using plastinated histological sections. World Neurosurg, 2019.

16. Balik, V., et al., Variability in Wall Thickness and Related Structures of Major Dural Sinuses in Posterior Cranial Fossa: A Microscopic Anatomical Study and Clinical Implications. Oper Neurosurg (Hagerstown), 2019. 17(1): p. 88-96.

17. Balik, V., A histological structure of the major dural sinus walls in the posterior cranial fossa: a factor that might matter in dural sinus surgery. World Neurosurg, 2019.

18. Piffer, C.R., Microscopic studies on the transition between the sigmoid sinus, the superior bulb of the jugular vein and the first portion of the internal jugular vein. Acta Anat (Basel), 1979. 105(2): p. 121-33.

19. Krivosic, I., Histoarchitecture of the cavernous sinus, in The Cavernous Sinus, V.V. Dolenc, Editor. 1987, Springer: New York. p. 117-129.

20. Yasargil, M.G., Microsurgery. Applied to Neurosurgery. 1969, New York: Thieme.

21. Graffeo, C.S., et al., Histology of the distal dural ring. Clin Anat, 2017. 30(6): p. 742-746.

22. Samii, M., M. Alimohamadi, and V. Gerganov, Endoscope-assisted retrosigmoid infralabyrinthine approach to jugular foramen tumors. J Neurosurg, 2016. 124(4): p. 1061-7.

23. Lang, J., Clinical Anatomy of the Posterior Cranial Fossa and Foramina. 1991, New York: Thieme.

24. Campero, A., et al., Dural landmark to locate the internal auditory canal in large and giant vestibular schwannomas: the Tubingen line. Neurosurgery, 2011. 69(1 Suppl Operative): p. ons99-102; discussion ons102.

25. Arnautovic, K.I., et al., The suboccipital cavernous sinus. J Neurosurg, 1997. 86(2): p. 252-62.

颈静脉孔区的膜性解剖（上）

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