类风湿性关节炎，红斑狼疮患者易得肺癌，该怎么办？
自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，常见如类风湿性关节炎、红斑狼疮、硬化症。患有自身免疫性疾病的肺癌患者通常无法接受免疫治疗，这会影响这些患者的预后吗？
最近一项美国的回顾性研究显示，虽然患有自身免疫性疾病的肺癌患者接受的治疗更少，但总生存期与无自身免疫性疾病的肺癌患者无差异，这可能与自身免疫性疾病患者更早更多进行筛查有关。
自身免疫性疾病与肺癌有千丝万缕的关系
肺癌与几种自身免疫性疾病有关，特别是全身性硬化症和肌炎，还与类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮和混合性结缔组织疾病有关。全身性硬化症被认为会增加3-4倍肺癌风险，尤其是男性患者风险更大。全身性硬化症相关肺癌三分之一至二分之一是腺癌。全身性红斑狼疮也与男性患者发生癌症相关。炎性肺疾病，例如间质性肺疾病和特发性肺纤维化，也已被证明与继发肺癌有关，一些研究显示这些肺病患者的肺癌风险增加了3到7倍。与一般人群相比，多发性肌炎和皮肌炎的癌症（包括肺癌）风险增加了1到17倍。
虽然自身免疫性疾病与肺癌发生相关，但又可能是肺癌发展过程中的保护性因素。先前的研究表明，肿瘤细胞内的淋巴细胞活性增加，从而改善了预后。在小细胞肺癌中，抗-Hu抗体的副肿瘤性自身免疫性疾病与存活率提高相关。在接受免疫检查点抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者中，发生与治疗相关的自身免疫性疾病与存活率的提高相关。
自身免疫性疾病肺癌患者治疗更少
一项美国的单中心回顾性研究，通过美国西北大学医学中心数据库纳入177例患有自身免疫性疾病的肺癌患者，肺癌的类型包括腺癌（55.9%）、鳞癌（16.4%）、小细胞癌（9.6%）和未特别指明的非小细胞肺癌(7.6%)和大细胞肺癌(1.7%)。自身免疫性疾病包括类风湿性关节炎（54.8%），全身性硬化症（24.3%）、全身性红斑狼疮（8.5%），混合性结缔组织病(6.4%)，肌炎(6.2%)和干燥综合征(6.2%)。这些患者有62.7%为局部性肺癌，32.8%为远处转移性肺癌。78.5%的患者在确诊肺癌前接受过免疫抑制治疗。
研究另外纳入219例无自身免疫性疾病的肺癌患者作为对照组，两组患者在年龄、性别、种族、吸烟状况、病理类型、疾病分期方面无明显差异。
研究结果显示在自身免疫性疾病的患者中38例（22.2％）没有接受标准的初始治疗，在38例未接受标准治疗的患者中，有26例（68.4％）由于最初的基础状态差或身体虚弱而没有接受治疗，而2例（5.3％）由于自身免疫性疾病的合并症而没有接受治疗。其余10例患者（26.3％）未接受抗癌治疗（即，他们转入临终关怀服务）。在38例患者中，有14例（36.8％）被分期为局部性肺癌，远处转移肺癌为16例（42.1％），分期未知为8例（21.2％）。
自身免疫性疾病的患者中只有8例（4.5％）接受了免疫治疗，而在对照组中，有5例患者（2.3％）没有接受标准治疗，这都是因为基线基础状态不佳。这些患者中有2例（40.0％）患有局部性肺癌，2例（40.0％）为转移性肺癌。对照组共有74例患者（33.8％）接受了免疫治疗。两组之间接受标准治疗的患者比例差异具有统计学意义（129 [69.5％] vs 213 [97.3％]；P; <0.001）。接受标准治疗的患者比例在局部性肺癌（91 [82.0％] vs 149 [98.0％]；P <.001）和远处转移肺癌（40 [67.0％] vs 62 [97.0％]；P <.001）中同样差异明显。
总的来说患有自身免疫性疾病的肺癌患者接受标准治疗的比例较低，接受免疫治疗的比例也较低，这是否会导致患者生存期缩短呢？
自身免疫性疾病肺癌患者预后并没有变差
局部性肺癌的患者中，患有自体免疫性疾病的患者与对照组相比，无进展生存期和总生存期有所延长，复发率也稍低，但无统计学差异。而在远处转移性肺癌的患者中，患有自体免疫性疾病的患者与对照组相比，无进展生存期和总生存期有所缩短，但同样无统计学差异，详细数据见下表：
图一 Autoimmune disease cohort自体免疫性疾病患者 Control cohort 对照组
Median progression-free survival 中位无进展期；
Median overall survival 中位总生存期；
Locoregional 局部性肺癌；
Distant 远处转移性肺癌；
Overall survival at 1 y 1年生存率；
Overall survival at 5 y 5年生存率；
Recurrence 复发。
三种最常见的自身免疫性疾病（类风湿关节炎，全身性性红斑狼疮和全身性硬化症）患者中各自的无进展生存期和总生存期与对照组相比，没有观察到显着差异。
此外还比较了患有自体免疫性疾病/间质性肺病患者的生存期，结果同时患有自体免疫性疾病和间质性肺病、仅有自体免疫性疾病以及对照组间的中位无进展生存期和中位总生存期均无统计学差异，这可能是由于该研究患者多数为炎症性肺病并未达到肺纤维化阶段。
自身免疫性疾病患者及早筛查或能改善预后
本研究是一个单中心回顾性研究，病例数较少，但是纳入的早期局部性肺癌患者比例较多，这可能是因为患有自身免疫性疾病的患者为肺癌/间质性肺病高危人群，因此更早更频繁地进行肺部CT筛查，从而更多地发现早期肺癌。
从研究数据看，患有早期局部性肺癌的自体免疫性疾病患者，生存期与对照组差异不大，而患有晚期肺癌的自体免疫性疾病患者，生存期虽然与对照组无统计学差异，但有缩短趋势，未达统计学差异可能是因为病例数较少，这提示对于患有自体免疫性疾病的患者，早期肺癌治疗效果较好，而要早期发现肺癌，定期筛查少不了。
至于自身免疫性疾病是否为肺癌发展过程中的保护因素，还需前瞻性研究验证。
参考资料：
Saya Jacob et al. Lung Cancer Survival in Patients With Autoimmune Disease.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29917
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