【述评】走进咳嗽诊断与治疗的临床实践指南

本文刊于：中华儿科杂志2021,59(9) :715-716

DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20210726-00627

作者：陆权 陈耀龙

单位：上海交通大学附属儿童医院呼吸科，兰州大学健康数据科学研究院

通信作者：陆权

摘要

咳嗽是儿科呼吸系统疾病最常见的症状和就诊原因，但咳嗽不是一个独立的疾病，其不是临床诊断的终点，应该是也只能是其病因诊断的起点。中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）是国内首部儿童咳嗽循证指南，其涵盖了急性、迁延性及慢性咳嗽，提出并回答了儿童咳嗽临床迫切关注的19个问题和28条推荐意见，采用推荐分级的评估、制订与评价方法对证据质量及推荐意见进行分级，回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题。

本期中华儿科杂志刊出了“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021指南”），这是继“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”（以下简称“2013指南”）制订8年后的又一次全面更新。读者在细读“2021指南”后，一定可以发现两大鲜明特点，其一是从慢性咳嗽指南演变成咳嗽指南，其二是从指南过渡到临床实践指南。前一特点突出的是整体观，指南制订者不再孤立地局限于慢性咳嗽，而是放大到关注咳嗽的全过程，包括急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。人为的咳嗽病程分类意欲更精准地思索和诊治，但因此也容易忽视咳嗽是一个连续的动态过程。这其中迁延性咳嗽是一个过渡时期，如不做妥善处理，将进入慢性咳嗽。我们不必过分拘泥于名称，称谓“迁延性细菌性支气管炎”，其定义要点就是咳嗽时间超过4周，而这实际已属于慢性咳嗽范畴，但它就是从迁延性咳嗽演变过来的。病程上的“迁延性”实际就是急性和慢性之间的一个桥梁，切勿割立分析。“2021指南”也涉足急性咳嗽，这就引出了以普通感冒（急性鼻咽炎）为代表的众多急性呼吸道感染，其涉及面远超“2013指南”。“2021指南”第2个特点更显重要，在国际指南注册平台进行了前瞻性注册，以确保指南起点的规范化和透明化，撰写并发表了计划书以确保制订过程在监督下的有序性。制订者组织来自38家机构的48位成员，成立了5个工作组，专业涵盖呼吸、影像、神经、护理、方法学等，体现了学科领域的交叉性和多元化。工作组历时1年对国内外已经发表的同类指南进行了系统评价，对其包含的推荐意见进行了对比分析，避免制订推荐的重复，确保立题的充分性。通过两次德尔菲投票，从23个预选题中遴选出一线医务人员迫切关注的19个临床问题，组织23名硕士、博士研究生，对超过1.5万篇文献进行检索、筛选、评价和总结。严格遵循世界卫生组织指南制订手册和美国医学研究所关于临床实践指南的定义制订，并采用推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据质量及推荐意见进行分级，按照卫生保健实践指南的报告条目规范进行撰写和报告，充分考虑患儿及家长意愿和价值观，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本-效益等因素后形成28条推荐意见，回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题。对当前证据不充分的临床问题进行了归纳，形成指南研究空白，为未来开展相关临床研究提出方向。计划在指南发布后编制相应的患者版和基层版，从而让“2021指南”的受益人群更加广泛，以期产生指南制订后的社会效应。

“2021指南”沿用了特异性咳嗽和非特异咳嗽这一概念，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的一个症状；后者则指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找寻不出咳嗽可归属的疾病，而这种“找寻不出”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性。疾病是一个发展中的现象，疾病也是若干症状的组合，而各个症状之间又是相互关联和彼此影响，要鉴别出咳嗽病因有时会显得困难。强调咳嗽包括慢性咳嗽仅仅是一个由多种病因引起的症状，这也就不难理解特异性咳嗽和非特异性咳嗽。在未明确病因前的鉴别诊断期间，许多咳嗽归入非特异性咳嗽之中，而一旦明确病因就应该列入特异性咳嗽。咳嗽及慢性咳嗽不能作为一个独立诊断，其应该是也只能是鉴别诊断的起点。咳嗽病因的复杂性和重叠性、非单一性和可变性，铸成了处理上的一条重要原则，那就是在治疗后的观察、等待和再评估。这一原则在“2021指南”中再次被强调。

“2021指南”提出的19个问题也是相对的，是在特定时域中提及的问题，并不能概全。尚有许多临床问题，应该在实践中探索和研究，知识在更新，相信“问题”也会随之变化，这恰恰表明我们的认识在进步。28条推荐意见，其中强推荐16条（占比57%）、弱推荐12条（43%），强推荐构成主流。强推荐中A级证据水平4条、B级9条、C级3条，显然B级是主流，“2021指南”的质量在提高之中，有相当参考价值。但也应看到弱推荐比例的43%中证据把握有限和几无把握的C级和D级证据有29%（8/28），这说明儿童咳嗽范畴中尚有诸多问题需要证据去肯定或否定，这必然需要更多的严格设计的高质量的临床研究去回答，儿科同道还有许多工作要做。专家讨论的共识声明在实践指南中是可以采纳的，2020年Chang 等在Chest刊出作为一个症状的儿童慢性咳嗽管理原则，列出40个问题42条推荐意见，其中非GRADE分级的基于共识的声明高达20条（占比48%），也足见充分循证的基础是高质量的研究，而来自专家共识的意见也依然宝贵。欣喜的是，我们已进行了全国范围的慢性咳嗽病因构成比和治疗现状的大样本调查，只要坚持结合中国的实际情况，加大协作、厘清概念、理出问题，汲取国际领域的精髓，构思严谨的临床研究，积累并总结资料，坚定地向前走，明天我们一定会做得更好。

     参考文献（略）