收藏 | 骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南
（一）术前禁食及禁饮时间
患者在接受全身麻醉或深度镇静时，保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失，因此存在着返流和误吸的风险。对于择期手术患者，术前保证恰当的禁食和禁水时间，可以充分保障患者围手术期的安全性。
对于择期手术的禁食标准，许多医师的第一反应是8h，我国一直沿用1946年Mendelson提出的禁食水标准[1]，即成人术前禁食8-12h、禁水4h。
但在实际工作中，由于手术患者的增多和手术台次的限制，接台手术不断增加，接台时间的不确定性使接台手术患者禁食、禁水时间普遍偏长。但是，过长的禁食、禁水时间，又可能增加患者口渴、饥饿等不适感，甚至发生低血糖或脱水[2]。
近年来，随着国内外相关研究的开展与深入，禁饮禁食时间的标准不断更改。Lambert和Carey[3]采用系统评价的方法，对2006年至2012年间国际上19项禁食相关指南进行了对比分析。
综合所有指南的推荐建议，得出以下结论：
①术前禁食时间应尽力缩短，从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前2 h饮用清饮料。
推荐意见：A类推荐
②患者若在麻醉开始前曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟，不应取消或延迟手术。
推荐意见：C类推荐，值得更多研究
随着研究的深入，手术麻醉前禁饮、禁食的目的已经修改，术前禁食水管理的目标为：
①减少胃内容物容量，防止胃酸pH值过低，避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸；
②防止脱水，维持血液动力学稳定；
③防止低血糖；
④防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适。
综合以上证据，根据创伤骨科患者的特点，现对术前禁食水时间作出以下推荐：对于不同类型的液体、固体食物，手术麻醉前建议禁饮、禁食时间见表1。
对该推荐的几点说明：
1.清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精类的饮品。除了对饮料种类有限制以外，对饮料摄入的量也有要求，麻醉前2h可饮用的清饮料量应≤5mL/kg（或总量≤400 mL）。
2.牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。牛奶和配方奶的主要成分为牛或其它动物的乳汁，其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高，容易在胃内形成较大的乳块，不利于消化，其在胃内的排空时间明显长于母乳，因此牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物，需要更长的禁食时间。
3.淀粉类固体食物：主要指面粉和谷类食物，如馒头、面包、面条、米饭等，其主要成分为碳水化合物，含有部分蛋白质，脂肪含量少。由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃内的排空时间明显短于脂肪类食物，其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白类食物。
4.脂肪类固体食物：主要指肉类和油炸类食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃内缺乏相应的消化酶，因此其在胃内的排空时间也较长。
（二）术前葡萄糖预处理
目前欧洲临床营养和代谢学会(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)指南推荐对多数择期手术的患者，术前口服含糖饮品，对于不能进食的患者，应通过静脉途径给予糖负荷[4]。
术前口服液态糖使用的是多糖，以麦芽糖糊精为主，市售含糖饮品含糖浓度12%至32%不等，以12.5%含糖饮品最为常用。糖负荷的时间推荐术前12h和2~4h，临床上成人患者多在手术前一天夜间口服800mL含糖饮品，手术当天术前2h口服400mL含糖饮品[5]。应尽量在少的容量负荷下达到足够的胰岛素反应。
指南规定，如果患者在术前需进行肠道准备或因某些原因不能进食，则可在夜间给予患者800mL浓度为12.5%的碳水化合物液口服，这项操作也在临床被广泛验证与应用。所有患者均应在术前摄入400mL碳水化合物液以调节患者的代谢状态。
如果手术定于下午进行，患者应每小时摄入200mL碳水化合物液直至术前2h。若手术定于傍晚进行，则可在患者吃早饭后给予患者6h的碳水化合物液静脉滴注[6]。
推荐：对无经口进食禁忌患者，推荐术前给予糖负荷，可于术前夜间、手术2h分别给予800mL和400mL含糖饮品。对有经口进食禁忌者，推荐经静脉给予糖负荷。
（三）适用人群及禁忌人群
适用人群：上述推荐意见适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。
禁忌人群：
①创伤骨科急诊手术患者；
②各种形式的胃肠道梗阻患者；
③上消化道肿瘤患者；
④病理性肥胖患者；
⑤妊娠期女性；
⑥胃食管返流及胃排空障碍者；
⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）；
⑧困难气道患者；
⑨其他无法经口进食患者。
术后恢复饮食意见
推荐：
①患者术后一旦清醒即可进食清亮无渣流食，如无不良反应，1~2h后即可进行正常饮食；
②术后第2天应停止静脉补液。当天清晨应给予患者普食，并且之后每餐均给予患者普食；
③术后目标饮水量，第1天为500~1000mL，第2天为1000~1500mL，第3天为1500~2000mL。
注意点：
①进饮、进食的先决条件是患者清醒且有食欲；
②有明显术后恶心、呕吐者不考虑进食；
③每次先以少量饮水作为先导，看患者反应再决定是否继续进食。
上述推荐不适用于：①预计术中出血>1000mL：防止应激性溃疡问题；②手术时间>6~8h，因存在药物蓄积问题应适当延长术后进食水时间；③特殊部位手术：如骨盆手术对肠道功能有影响。
术后体位
近年来由于腰硬联合麻醉的应用，现在的针内针腰麻术后发生头痛的几率大大减少，可以不用去枕平卧。
事实上去枕平卧会带来一系列不良反应。水平卧位会使得肺功能残气量降低，肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因，半卧位最有助于术后患者的氧合，这解释了改为半卧位后可以迅速改善患者氧合的原因。在术后患者神志尚未完全恢复时，将手术室推床背部抬高可以使患者背部和头部抬高。平卧后，会使舌根和其他多余的组织后坠更严重，特别是阻塞性呼吸暂停患者。
目前，ASA指南建议苏醒期在半卧位的情况下拔管和恢复，以防止平卧位出现氧合障碍[7]。循环方面，平卧可使回心血量增加，对心功能不好者，很难适应，且术后低血压患者平卧后对脑灌注无益。
如果存在硬膜外打穿，导致脑脊液渗漏，应予以对症处理，可暂时去枕平卧，必要时可改为俯卧位。
推荐：全身麻醉或椎管内麻醉患者术后无需常规去枕平卧，可采取半卧位或适当在床上活动。
参考文献：
1.MaLtby JR. Fasting from midnight--the history behind the dogma[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006,20(3):363-378.DOI;10.1016/j.bpa.2006.02.001.
2.Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting[J]. Br J Surg,2003,90(4):400-406. DOI: 10.1002/bjs.4066.
3.Lambert E. Carey S. Practice guidoline recomnoendations on perioperative fasting: a systcmatic review[J], JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(8):1158-1165. DOI: 10.1177/0148607114567713.
4.Weimann A, Peter G, Dileep NL, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients[J].J Intensive Care Soc,2009,10(1):13-15.
5.Dilmen OK,Yentur E, Tunali Y, et al. Does preoperative oral carbohyclrate treatment reduce the postoperative surgical stress response in lumbar dise surery?[J], Clin Neurogurg.2017,153:82-86. DOI:10.1016/j.clineuro.2016.12.016.
6.Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, et al. Pre-operative carhobydrate loading may be used in type 2 diabetes patients[J]. Acta Anaesthesiol Seanc, 2008,52(7):946-951. DOI:10.1111/j.1399-6579.2008.01599.x
7.Murphy C,Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients[J].J Can Anuesth.2013,60(9):929-945.DOI:10.1007/s12630-013-9991-x
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