荐读收藏：青少年慢性腰痛常见原因
传统观点认为，儿童和青少年慢性腰痛最常见原因是腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)、峡部裂和椎体后缘离断症。
青少年腰椎间盘突出症
青少年LDH相比成人LDH是少见的，发生率为0.5-6.8％。Wahren教授于1945年首次报告后，青少年LDH的报道逐渐增多并受到关注。
青少年与成人LDH都可出现腰腿痛，但青少年LDH症状通常较轻，神经功能损害(如感觉障碍、肌力下降等)较少见，而直腿抬高试验阳性率则可高达90％，而且常呈强阳性，多限于<30°范围。
与成人LDH相比，青少年LDH患者出现腰椎畸形的比例较高，常见腰部僵硬、脊柱侧凸或旋转，常凸向患侧，这种畸形通常是由于疼痛而产生的代偿性脊柱侧凸。
对于以脊柱侧凸为首诊原因的青少年LDH，如果误诊误治会造成严重后果。此外，腰椎关节突关节不对称的发生率也明显高于成人LDH。
青少年LDH通常仅累及1个节段，最常见于L4-5，少有伴随Modic改变。
青少年LDH以中央型多见，突出物较大，常包含部分骨性结构，突出的髓核退变不明显，钙化、骨化少见。
青少年LDH的治疗首选保守治疗，当保守治疗无效方，可考虑手术治疗。手术方式有内镜下椎间盘切除术、显微镜辅助下或通道下椎间盘切除术及传统小开窗手术，不建议融合手术。
腰椎椎体后缘离断症
多见于青少年，尤其运动员，常合并腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症（LSS）。
PARS的Takata分型:
由于对腰椎椎体后缘离断症（陈仲强）发生机理认识各异，有学者认为与青少年骺环未闭及运动创伤导致的椎体及骺环应力较大有关，也有学者认为是一种骨坏死，故命名尚未统一。
文献报道的其他命名有后缘骨骺环损伤(Posterior Apophyseal Ring injury)、腰椎椎体后缘终板骨坏死症(彭宝淦)、腰椎后缘软骨结节(Laredo)、腰椎软骨板破裂症(王全平、张成泉)等。
PARS 因与单纯 LDH 或 LSS 表现相似，临床易误诊或漏诊，并且由于骨性致压因素的影响，PARS 患者的症状较单纯 LDH 严重。对于经保守治疗无效，且存在神经根性症状或马尾神经损伤表现患者，应尽早手术治疗。
青少年腰椎峡部裂
腰椎峡部裂为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续。
在临床上很常见，特别是青少年，其起病隐匿，加之青少年腰痛的主诉往往被忽视，所以仅凭临床表现及体格检查做出诊断较为困难，容易漏诊。因此，青少年慢性腰痛时，一定要想到排除腰椎峡部裂的存在。
好发于下腰椎，剧烈的反复过伸或旋转运动，会明显增加峡部裂的发生率 。主流观点认为峡部裂是在峡部发育薄弱或异常的基础上受到应力作用而导致的峡部骨折、分离（应力性或疲劳性骨折）。
诊断峡部裂需要那些检查呢？
腰椎双斜位片是需要的，通常表现为“苏格兰狗脖子”断了（见下图）。但对于一些隐匿的患者，腰椎双斜位片是看不出的，这时候需要行腰椎CT、MRI进一步明确诊断，少数部分需行核素骨扫描才能明确诊断。
图：CT所示峡部裂（长箭头），可别认为是棘突骨折
峡部裂的Morita分型
早期峡部裂(early):可见峡部骨折线
进展期峡部裂(progressive):骨折断端间隙增宽
终末期峡部裂（terminal): 假关节形成
随后，Sairyo教授进一步CT研究，将Morita分型早期又分为最早期(very early): 骨折线模糊或不连续的骨折线和晚早期(late-early): 骨折线清晰明显。
峡部裂的Kaneko分型：
Hollenberg教授于2002年提出腰椎峡部裂的MRI分级：
0级：正常峡部，无水肿信号改变。
1级：因应力反应导致的骨髓水肿信号, 但没有骨折线，表现为T1低信号和T2高信号。
2级：不完全骨折
3级：完全反应性骨折
4级：骨折不愈合 (fracture nonunion)
众所周知，腰椎峡部裂终极治疗目标是断裂的峡部达到骨愈合。有学者认为，峡部裂分期越早，经过保守治疗愈合的可能性越大。
Morita教授对185例峡部裂患者（346个峡部断裂，39.6%为早期，29.5%为进展期和30.9%为终末期）研究发现，Morita分型中早期患者73.0% 经保守治疗后峡部断端出现愈合，进展期患者仅38.5%经保守治疗后愈合，而终末期患者经保守治疗后未见愈合病例。因此，对于终末期峡部裂患者，已出现假关节，保守治疗是无效的，建议早期手术治疗。
以上各种峡部裂分型，为指导治疗方案提供依据。峡部裂的治疗贵在早期发现，早期干预，在未进展到终末假关节期前，早期给予保守治疗，可能会避免不必要的手术治疗。一般，保守治疗的方法有休息、理疗、药物、限制运动、腰围、支具治疗等。
如何更早期诊断峡部裂呢？
因为有些青少年出现腰痛后行X、CT或MRI检查，如果峡部断裂不明显，很难早期明确诊断，早期开展有效的保守治疗。
椎弓根出现T2高信号改变
Sairyo教授研究发现磁共振上椎弓根出现T2高信号改变 (High signal changes)是青少年和儿童峡部裂的早期诊断征象。同时，存在椎弓根高信号改变也是保守治疗后能达到骨性愈合的良好预测指标（也就是说存在T2椎弓根右高信号改变的峡部裂患者，其峡部裂经保守治疗愈合的可能性大）。
因此，Sairyo教授也提出，对于青少年腰痛患者行MRI检查时，在传统椎间盘层面的基础上（A-C线），多加一个经椎弓根层面（D线）（影像科医生希望能看到）。因为，A-C线椎间盘层面可很好看出青少年腰椎间盘突出和腰椎椎体后缘离断症，而D线经椎弓根层面可以早期诊断出腰椎峡部裂和腰椎椎弓根损伤。
最新研究
儿童和青少年慢性腰痛常见原因除了腰椎间盘突出、峡部裂和椎体后缘离断症外，还有椎弓根裂和椎板裂， 后两者也属于应力性损伤。
有学者提出，青少年椎体后柱损伤（Posterior vertebral arch injury）应该分为三种：峡部裂、椎弓根裂和椎板裂，其中峡部裂是广为所知的，而后两种容易被忽视的青少年腰痛原因。
椎弓根裂 (pediculolysis)是指椎弓根的应力性骨折，常发生在单侧峡部裂的对侧椎弓上。表现为矢壮位MRI的椎弓根呈T1低信号和T2高信号（水肿信号），伴或不伴骨折线。
椎板裂 (laminolysis)是指椎板的应力性骨折，分为半椎板型和全椎板型。全椎板型可能为反复腰椎过伸运动引起的椎板应力性骨折。
最新发表在Spine的研究发现，椎弓根裂是18岁以下常见的腰痛原因，发生率为12.7%，而峡部裂仅为8.7%。且椎弓根裂与腰椎前凸增加无关，常出现在13-17岁的腰痛患者，男性多于女性，常是孤立性出现的损伤（69.6%）。
椎板裂病例
典型病例
2003年发表在Am J Sports Med杂志（6.09分）上的病例报道，很好的阐述了峡部裂和椎弓根裂的变化。描述一个17岁的棒球运动员，运动后腰痛1月余，随访的辅助检查提示相同椎体水平出现的3个连续性应力性骨折：第一次为左侧峡部，第二次为右侧椎弓根，第三次为右侧峡部。
小 结
对于儿童和青少年慢性腰痛患者，尤其运动员，除了注意腰椎间盘突出、椎体后缘离断症和峡部裂外，也应注意下症状性椎弓根裂和椎板裂，避免不必要的误诊误治。青少年LDH症状轻、体征重，尤其注意以代偿性脊柱侧凸为首诊的患者；腰椎椎体后缘离断症常伴随LDH，因骨性压迫，如出现持续性神经损害症状，应早期手术治疗；腰椎峡部裂贵在早期诊断，对于青少年腰痛患者，要有意识性想到它，早期阶段的峡部裂经保守治疗可达到骨性愈合，避免后期不必要的手术；对于症状性椎弓根裂和椎板裂的治疗与峡部裂类似，早期诊断，早期进行保守治疗。
只有你了解它，面对疑难问题，你才会想到它
作者简介：李永超，同济大学医学院博士生，师从谭军、彭宝淦、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。