下咽癌
下咽癌
【病理特点】
1. 原发于下咽部的恶性肿瘤，绝大多数起自黏膜的鳞状上皮细胞， 按部位分为梨状窝癌、咽后壁癌或环后区癌和混合型癌。
2. 早期仅为黏膜异常，但由于下咽位于喉后方并与食管移行延续，周围组织松软，缺乏屏障，肿瘤易向四周浸润生长。除易在下咽内、向喉内侵犯外，尚可向喉、咽以外结构侵犯。
3. 肿瘤也可沿黏膜下浸润。
4. 颈部淋巴结转移率高。
【选择检查的顺序】
1. CT 临床有咽部症状的病人常规行CT扫描筛查有无肿瘤。
2. 咽-食管钡剂造影 CT扫描提示下咽部肿瘤，为了解有无累及食管上段，应进行咽-食管钡剂造影检査。
3. MRI 咽-食管钡剂造影及CT检査提示肿瘤向周围侵犯较广泛时在手术前为准确确定手术范围应行MRI检査。
【影像学表现】
1. CT表现
(1) 梨状窝癌：主要表现为梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，梨状隐窝狭窄或消失，周围脂肪间隙消失(图1)。 梨状窝癌可向内侵入喉部及喉旁间隙，进而侵犯声带，造成声带固定、增厚；向外可穿透甲状软骨，浸润颈部软组织，表现为病变侧甲状软骨较对侧密度不均匀性减低及颈部软组织出现包块；向下可侵犯甲状腺，表现为甲状腺密度减低，与周围组织间的间隙模糊；向上扩散侵犯会厌；向后易于在黏膜下扩散至咽后壁并可累及对侧梨状窝。
图1 梨状窝癌伴颈部淋巴结转移
A. CT增强横断面(软组织窗)示右侧梨状窝区不规则软组织肿块，累及杓会厌皱襞及梨状窝外、后壁，同时可见颈部右侧颈动脉间隙外侧肿大淋巴结影，中心呈低密度；B. CT增强冠状面(软组织窗)示右侧梨状窝变浅，周围软组织不规则增厚；C. CT 增强冠状面(软组织窗)示右侧颈部淋巴结肿大、坏死囊变，边界模糊。
(2) 咽后壁癌或环后区癌：主要表现为喉腔后方杓状软骨或环状软骨后方黏膜增厚或软组织包块，杓椎距或环椎距明显增宽。咽后壁癌易于纵向发展，即向口咽和食管蔓延，向上甚至可以到达鼻咽部。环后区癌多呈包块状，易侵犯上段食管。环后区壁内脂肪层的显示尤为重要，因为其腔壁内的脂肪层消失是下咽癌黏膜下扩展浸润的唯一征象。
(3) 混合型癌：表现为下咽区广泛的软组织包块，咽腔变窄，声门裂变形、旋转，向健侧移位，喉旁间隙增宽及软组织密度影充填。病变可跨甲状软骨板内外，广泛浸润皮下软组织。
(4) 增强扫描：增强后早期病变呈点片状强化，晚期病灶呈不均匀性中度异常强化，边界显示更清晰，增大的淋巴结呈中度不均匀强化。强化后，环后区的黏膜在CT增强的静脉期呈明显强化，从而使前后壁间的脂肪层显示清晰，肿瘤浸润后此脂肪间隙消失。
2. 咽-食管钡剂造影表现 梨状窝变形、变浅、消失，下咽黏膜僵硬、破坏、中断，可向下累及颈段食管(图2)。
图2 下咽癌(与图1为同一病例)
图3 下咽癌伴颈部淋巴结转移
【评价】
喉镜检查和临床触诊是下咽癌和喉癌诊断及分期的必要手段，但在确定肿瘤的侵犯范围和深度时受到限制，这时CT和MRI成为重要的辅助诊断方法。
螺旋CT增强扫描是下咽癌术前分期的主要方法之一，能较好地弥补临床和喉镜检查的不足，它能清晰地显示肿瘤的部位、大小、形态和周围结构侵犯情况，较好地确定有无颈部淋巴结转移及喉软骨受侵。但CT扫描仍有一些缺陷，比如过高估计声带受侵程度，过低评价食管上端受累情况，难以显示轻微的甲状软骨破坏及不能确定正常大小的颈部淋巴结是否转移等。
咽-食管钡剂造影显示腔内及黏膜异常较明确，是CT与MRI的补充检査。
MRI能较好地弥补CT的缺陷，它具有极高的软组织分辨率，能更准确地确定肿瘤的侵犯程度，为下咽癌的影像学检査提供了一种新的技术。MR1显示病变范围优于CT，显示软骨侵犯的敏感性和特异性均高于CT，确定有无颈部淋巴结转移也具有优势。与CT 一样，MRI诊断软骨侵犯也存在缺陷，不能显示微小或镜下软骨浸润，对杓状软骨早期侵犯的显示不敏感。
作者|鲜军舫等
编辑|杨海
审核|头颈编辑部
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