咳（大笑、喷嚏）而遗尿

拒绝尴尬：“咳而遗尿”的压力性尿失禁，可以归纳为五种治法

一个种树人 前天
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种树人种下的第494棵树

全文2300个字，阅读时间大约6分钟

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写在前面：膀胱咳是一种咳嗽时有不自主漏尿的病证, 属于现代医学压力性尿失禁的范畴。这一古病证名首见于《素问·咳论》, 属于“六腑咳”之一。咳嗽是临床上最常见的病证之一, 而成年女性压力性尿失禁的患病率又非常高， 因此, 可以推测膀胱咳的患病率并不低。只是多数患者羞于启齿, 而部分医者又疏于追问, 对膀胱咳缺乏认识, 从而导致这一古病证在临床上未被发现、未被诊断。如果说你问我咳而遗尿的压力性尿失禁怎么办？毫不犹豫，那就是五苓散，为什么这么斩钉截铁，因为我比较熟悉这一首方剂

，好像是这一处方流传比较广泛，比如今天推送的文章，但是再查阅资料后发现其实还有其他治法，在文章最后，我觉得比较精辟。

春泽汤（《证治准绳》）
[组成] 桂枝10g 白术10g  茯苓15g 猪苓12g  泽泻20g 人参10g
[用法]水煎服。
[主治]
1.咳而遗尿。
2.气虚伤湿，小便不利。
[证析]此方用于两类证候，一是气虚伤湿，小便不利；一是肺肾两虚，咳而遗尿。小便不利是肾的气化不及，水湿停滞，若兼气虚，即属气虚伤湿机理。咳而遗尿，妇女才有此证。多因肺气虚损，不能摄津，肾失气化，水泛高原所致。反映了水液壅滞与肺虚失制两种相反病机同时存在。咳是肾阳不足，不能化气行水，水邪犯肺所致，病本在下，病标在上；遗尿则因肺气虚损，上虚不能制下，病本在上，病标在下。
[病机]肺气虚损，不能摄津；肾失气化，水泛高原。
[治法]温阳化气，益气摄水法。
[方义]春泽汤是由五苓散加人参而成。五苓散化气行水，使气化正常，水不犯肺，则咳嗽可止，治下正所以治上。人参大补肺气，使肺气能够制约水液，则遗尿可愈，治上正所以治下。此证系通与塞两种相反的病理同时存在，用补与泻两组相对的药物施治恰好与病情相符。原著治疗气虚伤湿，不过是在化气行水方中加入人参补气而已，殊无足道。唯用此方治疗咳而遗尿则构思甚奇，此石顽老人之心法也。
此方展示了上病治下、下病治上的治疗方法，很能启人思维。对照麻附五皮饮分析配方法度，更可看出肺肾同病病机的复杂多变，学者留意。余以此方治疗一例尿崩证获效，表面看来是通因通用之法，其实是化气行水之功。
[应用]此方用于咳则遗尿，审其舌淡苔白，即可应用。也可与小青龙汤合用。
[方歌]春泽汤中用人参，桂术泽泻合二苓，化气行水兼益气，咳而遗尿此方寻。
【验案赏析】
黄某某，女，19岁。2017 年9 月12 日初诊。
主诉：咳嗽遗尿2 年余。
刻诊：形体瘦小，面色黧黑，以眼眶下为甚。自诉2 年前感冒咳嗽用力后所致，咳嗽有痰，口不渴饮，小便淋漓不尽。腹部膨满，按压充实有力，舌质淡、苔白润，脉滑略带紧。
辨证：肺气痹阻，阳虚不化。
治法：开宣肺气，温阳止遗。
处方：春泽汤合小青龙汤加减。
桂枝10 g，炒白术10 g，猪苓12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，党参10 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，姜半夏10 g。7 剂，水煎，每日1 剂，分2 次服。
2019 年9 月19 日复诊：患者咳嗽、咳痰减轻，面色稍改，继续服用1 月。后回访痊愈。
按：患者素体本虚，先天不足，肺肾失其所养。稍感外寒则肺气虚损加剧，不能摄津，肾失气化，水犯高原，痰饮内生；一旦风寒束表，影响肺气宣发，水津输运，呈现外寒内饮之证。风寒外束，肺气郁而不宣，逆而不降，遂生咳嗽；肾阳不足，不能化气行水则成遗尿。以春泽汤化气行水，使气化正常，水津四布则遗尿可愈；小青龙汤温化寒饮，宣肺降气则咳嗽自消。全方上下同治，标本兼顾，方证对治，则顽疾遂除。
（浙江安吉刘延庆医师案）
每个古病证名均代表着其特有的证候和临床经验, 历代医家从实践中又不断地验证它们的证治规律, 不断寻求有效的治法方药, 从而为我们当今提高临床疗效提供借鉴的门径。安徽名医胡国俊先生, 深谙医理, 文采裴然, 将膀胱咳分为五证:
(1) 风寒外袭, 上闭华盖下遏州都者治当宣散太阴客邪, 温开太阳寒水, 方拟五苓散与麻黄汤化裁, 若寒邪甚者, 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤更为合拍;
(2) 太阴亏虚, 气失所主水道不利, 治当益气养阴, 方拟生脉散与沙参麦门冬汤增损, 如兼痰热者, 可合千金苇茎汤化裁;
(3) 脾土不足, 金失其养溲为之变, 治当培补中土, 方拟补中益气、参苓白术散, 随证化裁, 缓缓图治;
(4) 肝经燥热, 上刑肺金下扰膀胱, 治当疏肝泻火, 丹栀逍遥散合一贯煎化裁;
(5) 下元虚惫, 金水不生, 气化不及, 治当峻补下元, 肾阴不足者, 七味都气丸合生脉散为宜;肾阳虚者, 阳和汤合拍, 均加收敛之品, 以增敛咳涩溺之用。
笔者在继承前人经验的基础上, 采用金沸草散合无比山药丸加减治疗膀胱咳, 乃肺脾肾同治之法;采用春泽汤加五味子治疗膀胱咳, 乃肺膀胱同治之法;采用小柴胡汤加白芍、五味子、桔梗、杏仁治疗膀胱咳, 乃肺肝同治之法, 疗效甚捷。
培根按：我把以上的方剂进行了一下想象重组，就是一咳嗽或者一大笑，尿液下流，首先可以考虑是膀胱的水湿过剩，用五苓散利尿，接着是为什么会下漏尿，从气机的角度是气陷了，所以用补中益气汤；再接着思考，一咳嗽，一大笑，这是一个冲击力，冲击力在脏腑属于肝之疏泄的范畴，所以根据肝经虚实选用柴胡汤、一贯煎、逍遥散，反正都有柴胡；冲击力过猛是一方面，另一方面是防御力太差，也就是应对疏泄的收敛能力不足，那么气机怎样收敛呢？在于“西北”之燥降收，肺气之受寒闭塞用青龙麻黄汤，肺气之燥热用沙参麦冬千金芦苇，肾气之阴阳虚损不足地黄丸阳和汤。如此思考脏腑升降开合启闭，便能穿成一条线索。
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