高建忠.读方用方笔记（八六）临证谈半夏泻心汤

吴鞠通《医医病书》：近代叶氏医案，精详者多，粗疏者少，远胜陶，龚，李三氏等书，近日南方人多喜读之。然不读古书，不能得其要领，但袭皮毛以谓叶派。叶氏之书，本不易读，盖其书用古最多，读者不知其来路，不能领会其用意。

再古方不可不信，不可信之太过，亦不能全信。须对症细参，斟酌尽善。

吴鞠通说叶氏医案里的好的医案很多，但也有不好的，不好的很少。比陶、龚、李三氏的书要强，这里的“陶”应该是指的陶华，明代医家，《伤寒六书》，通俗伤寒论的代表作，“龚”应该是指的龚廷贤，《万病回春》的作者，《万病回春》在明代当时影响还是很大的。“李”应该是指的李东垣，到底这陶、龚、李三氏指的是哪三个医家，希望大家去考证。总之，吴鞠通觉得叶氏医案还是一本可读性很强的书，重点提到很多南方人都喜欢读。

叶天士的书再好，如果不读之前的古书，也是不能领会到其中要领的，还是读不懂叶天士的书，就算是读懂了一点皮毛，也不能说自己是叶派。

叶天士的书很难读懂，很难领会，因为叶天士的书，引用古人的东西很多，我们后人又不知道叶天士引用古人东西的来路，所以，很难领会其中的用意。

但是，古人的用方，我们要读，读了之后，要相信，但不能全信，需要临证斟酌，对证治疗，在古方的基础上进行加减。

张璐的《张氏医通》医案：石顽治内兄顾九玉，颁诏假道归吴。大暑中患胸痞颅胀。脉得虚大而濡，气口旬显滑象，此湿热泛滥于膈上也。与清暑益气二剂，颅胀止而胸痞不除。与半夏泻心汤减炮姜，去大枣，加枳实，一服而愈。

张璐这个医案，是在大暑天，应该是中了暑湿热了，头胀胸痞，先用了清暑益气汤用了两剂，头不胀了，但是，胸痞还在，然后又用张仲景的半夏泻心汤，把姜枣去掉加了枳实，清暑益气汤应该是李东垣的清暑益气汤（西洋参5g，石斛15g，麦冬9g，黄连3g，竹叶6g，荷梗6g，知母6g，甘草3g，粳米15g，西瓜翠衣30g）。

半夏泻心汤加枳实这个组合，在古人笔下用得很多，而去大枣的机会也是很多的。对于一个临床医生来说，第一个方子是李东垣的清暑益气汤，第二张方子是张仲景的半夏泻心汤加减。这两个方剂的跨越也是很大的。但是，这两张方剂有一个共同的地方，都是从中焦入手的，都是治疗湿热病证的。

李东垣的清暑益气汤顾及了更多的全身气机的升降出入。而张仲景的半夏泻心汤，重点是顾及中焦气机的升降。

实际上，这个患者除了头胀和胸痞，初诊的时候，应该有全身的不舒服，用了李东垣的清暑益气汤，全身的不舒服缓解了，头不胀了，而这个病证局限了，也就是说，李东垣的清暑益气汤治疗的病证应该是相对弥漫性的那些病证。而张仲景的半夏泻心汤治疗的病证是局限性的病证。

一个医案里面，同一个病人同一个医生，先后两张处方，用得很漂亮。

《程门雪未刊医论选集》：湿温胸闷，对泻心之辛开苦泻，尤为相宜，便不可漫用原方，因湿温之胸痞，不是误下而成，没有下利，腹中雷鸣诸症，方中干姜一味，用时尤需谨慎，一般都以厚朴代之。至于轻苦微辛法，用杏仁，蔻仁，橘皮，桔梗之轻灵流动，更可补前人之未备。

程门雪这里指的胸闷，应该是胸膈痞闷，湿温病可以用泻心汤，但是要在泻心汤中进行加减，不可以漫用原方，如何加减，第一，把温补药去掉，第二，把干姜去掉，代用厚朴，这在临床上是可行可效的。但以后需要注意的是大便干还是不干，大便干的时候，用厚朴应该稍微注意一点，如果大便不干且溏的时候，用厚朴是非常适合的。

程门雪在这个医案里又提到了杏仁，蔻仁，橘皮，桔梗，这种清苦微辛法，这是叶天士，吴鞠通在前人的基础上，又补出来的。