160614病例欣赏一：眼眶腺样囊性癌！
————— 2016-06-14 —————
张放 20:22
各位老师晚上好，今晚我给大家带来两例眼眶的病例
张放 20:30
时间到了，我们开始吧
张放 20:30
女，69岁。
case 1 发现右眼突出1年偶伴右眼痛半年余。伴右眼视力下降，右眼眶周麻木，右侧额部麻木，否认外伤史及其他病史
张放 20:32
上图完毕，大家先看看
胡俊华 20:32
扁平型脑膜瘤
张放 20:32
胡老师先描述一下
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工） 20:33
淋巴瘤，不解释，错了再说[微笑]
张放 20:34
大家都在秒杀，谁来描述一下[呲牙]
胡俊华 20:34
眼眶肌锥外病变，病变沿眼眶外侧壁生长，骨质有吸收，平扫呈高密度 病变呈稍长T1稍短T2异常信号，增强明显强化
张放 20:35
累及范围？
胡俊华 20:36
病变累及颅内外，细看不像扁平型脑膜瘤
王维青 山东临沂市第三人民医院 20:36
浸润性骨质破坏，匍匐样软组织密度影，密度均质，考虑淋巴瘤
韩志江～杭州市一院 20:36
病变累及眼眶外侧壁的两侧
胡俊华 20:37
病变具有侵袭性
韩志江～杭州市一院 20:37
T2WI低信号，骨质存在一定破坏，提示恶性，支持卢老师的诊断
张放 20:37
良恶性？
胡俊华 20:37
恶性病变
论坛头颈部 吴梦楠 河源人民医院 20:37
DWI不高啊
韩志江～杭州市一院 20:38
病变累及右侧海绵窦了，眼结膜应该也受累了
张放 20:39
还有其他意见吗，这个地方常见的肿瘤有哪些？
王永哲 同仁医院 20:40
泪腺恶性肿瘤呗
张放 20:40
王老师讲讲
童娟 贵医附院 20:40
脑膜瘤、转移瘤、淋巴瘤、腺样囊腺癌
韩志江～杭州市一院 20:41
@同仁王永哲 @童娟 贵医附院 两位老师分析下
童娟 贵医附院 20:42
这个病例泪腺好像是向内侧推移，而且T2信号不够高，所以觉得不像泪腺来源的腺样囊腺癌
胡俊华 20:43
信号像小圆细胞累病变或者脑膜瘤 病变比较密实
韩志江～杭州市一院 20:43
@童娟 贵医附院 支持！另外，病变较为弥漫，是否转移也不太像？
童娟 贵医附院 20:44
泪腺好像能看见，部分边界和病灶分界不清，我再看看[呲牙]
张放 20:45
大家考虑泪腺来源还是非泪腺来源？
王永哲 同仁医院 20:46
这个地方最常见泪腺肿瘤，恶性表现，所以ACC
韩志江～杭州市一院 20:46
好像是以泪腺为中心
韩志江～杭州市一院 20:46
王老师的诊断如此果断，佩服@同仁王永哲
王永哲 同仁医院 20:47
少见泪腺上皮肿瘤一般都没有特点
王永哲 同仁医院 20:47
哪个好发先考虑哪个
张放 20:47
鉴别呢
陈潭辉 福建医大附一院 20:47
刚到家，先考虑淋巴瘤
于金芬 20:48
支持淋巴瘤
夏爽 20:48
右侧泪腺来源 病变累及右侧海绵窦
张放 20:48
目前支持淋巴瘤的比较多，其他ACC，脑膜瘤，还有其他意见吗
陈潭辉 福建医大附一院 20:49
其实老年人转移也是不能轻意排除[撇嘴]
夏爽 20:49
泪腺的其他恶性肿瘤 如囊腺癌 等也需要考虑
张放 20:50
夏老师首先考虑什么
夏爽 20:51
累及泪腺的炎性假瘤
张放 20:52
怎么和肿瘤鉴别？
韩志江～杭州市一院 20:52
炎性假瘤破坏眼眶的多见吗？我见的少，没经验
张放 20:53
炎姓假瘤的ADC值会这么低吗
夏爽 20:53
淋巴瘤围绕眼球生长 延伸至海绵窦少见
夏爽 20:53
可以
王永哲 同仁医院 20:54
恶性混合瘤，嗜酸细胞腺癌，腺癌，未分化癌等等，鉴别就太困难了
夏爽 20:54
脑膜瘤肯定不是
张放 20:54
恶性混合瘤很少累及海绵窦吧
韩志江～杭州市一院 20:54
@夏爽 天津第一中心医院 [强]
陈潭辉 福建医大附一院 20:55
眼眶内的炎性假瘤与淋巴瘤有事挺难鉴别，这例有跨骨生长，似乎更想淋巴瘤[晕]。
张放 20:56
大家觉得脑膜瘤可以排除了吗
韩志江～杭州市一院 20:57
可以排除
唐永强 放射科 20:57
可以排除，泪腺病变见得很少，病灶骨质吸收了
唐永强 放射科 20:57
还是先考虑淋巴瘤
张放 20:58
剩下1.淋巴瘤 2ACC 3炎性假瘤 4转移瘤
王永哲 同仁医院 20:58
DWI不高，而且强化太明显，形态也不太对，个人觉得不太像淋巴瘤
张放 21:00
淋巴瘤一般包绕眼球生长，感觉这例形态比较僵硬
王永哲 同仁医院 21:01
@张放 都是ADC图啊？
张放 21:01
抱歉DWI图我没放上来
张放 21:03
还有其他意见吗？我公布答案了？
张放 21:03
² 右眼眶肿物
² 腺上皮来源肿瘤，大部分呈实体巢状，小区见腺管及筛孔样结构，侵犯小神经，考虑腺样囊性癌。
张放 21:04
恭喜王老师
韩志江～杭州市一院 21:04
@同仁王永哲 @夏爽 天津第一中心医院 [强][强][强]
张放 21:04
@同仁王永哲 帮我们再讲讲鉴别诊断吧
张放 21:04
² 腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)在 颜面部最常发生于涎腺，其次是泪腺，泪腺ACC的 发生率在泪腺上皮性肿瘤中仅次于泪腺多形性腺瘤而 居第二。
泪腺ACC又称泪腺圆柱瘤，占所有泪腺上皮肿 瘤的29％，在泪腺恶性上皮性肿瘤中最常见，约 占泪腺恶性上皮性肿瘤的50％。
张放 21:05
² 肿瘤多无包膜或包膜不完整，瘤内可有出血或 坏死，呈浸润性生长，常沿血管、神经向周围组织蔓延。
² 嗜神经生长是ACC的生物学特 点之一。
² 泪腺ACC多见于中青年，以女性多见，发病高峰年龄40岁左右。
² 主要临床症状为眼球突出、移位，泪腺窝肿块和局部疼痛，也可出现眼球运动障碍、上睑下垂、视力下降和复视等，与其他泪腺肿瘤不同的是疼痛发生率很高可达79％，这是因为该肿瘤嗜神经生长，早期侵犯神经及邻近骨膜、骨壁引起疼痛。
² 肿瘤形状常不规整，有结节状突起， 呈“生 姜”状。
² 病变常沿眶 外侧壁向眶尖生长，肿块早期即可越过眶中线，并可浸 润邻近的眼外肌，可 蔓延达颅内、颞窝等结构。
² CT上肿瘤密度可不均匀，部分可见小囊状、斑点状的低密度改变，增强 后中到高度强化，实质部分强化而使囊变坏死区显示 更为明显。
² 早期 可无骨破坏，晚期病变邻近的眶壁呈虫蚀样改变。
² MRI与正常眼外肌比 较，T1WI呈低或等信号，T2WI多呈高信号，多数信 号不均匀，中到高度强化；多数病变边界尚清楚，但 形状欠规整，周围可出现卫星灶；
² MRI能更清楚显示 病变与眼外肌、视神经的关系，以及向邻近结构蔓延 的范围，尤其发现病变沿神经周转移更敏感、更准确，以增强扫描联合脂肪抑制技术显示效果最佳。
夏爽 21:05
王老师水平高[强][强][强]
张放 21:06
² 泪腺淋巴瘤：泪腺组织内含有淋巴细胞成分，是眼 部黏膜相关性(mucosa—associated lymphoid tissue， MALT)淋巴瘤的好发部位，多数患者起病隐匿，呈 慢性经过，表现为眼球突出、移位，眶外上方可扪及硬 性肿块，边界不清，无明显疼痛感。
² CT表现泪腺窝不 规则软组织肿块，沿眼球和眶骨塑形，罕见压迫骨质产 生凹陷或产生骨质破坏。MR上T1WI、T1WI信号均匀，DWI明显均匀受限，增强扫描轻中度均匀强化。
夏爽 21:06
@张放 上海五官科医院 谢谢 辛苦
张放 21:06
泪腺炎性假瘤：临床上常见眼球突出和眶内肿块， 伴有疼痛。泪腺受累时表 现眼眶外上前方弥漫性肿块，偶可呈扁平形，边界欠 清，大多数同时侵及泪腺的眶部和睑部，使整个泪腺增 大，突出于眶缘，同时可见外直肌增粗或眼环增厚，增强后肿块明显强化，无骨破 坏，常有好转与加重反复史，对皮质激素治疗有显著的 疗效
王永哲 同仁医院 21:06
@毛毛虫爽 过奖过奖，最近比较关注泪腺病变，我们医院挺多的这样病例
张放 21:07
² 转移瘤：以乳腺癌转移较为常见，其次为 子宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等。
² CT显示眶骨骨质破坏较好， MRI对软组织肿块及其是否侵犯邻近及颅内结构显示 较好