癌症患者接受免疫治疗发生不良事件 即使入住ICU结局仍可能良好
免疫检查点抑制剂（ICIs）已经重塑了肿瘤治疗的格局。然而，福祸相依，免疫治疗大幅带来生存获益的同时，相关不良事件（irAEs）的出现，也给医生们带来新的挑战。尽管大部分irAEs为轻度，但也有一些应对起来比较棘手，需要入住重症监护室（ICU）。当前，irAEs严重到需入住ICU患者的预后，仍不清楚。2020年10月，法国学者发表在《Ann Intensive Care》上的一项多中心回顾性研究，对此进行了考察。
ICIs已经彻底颠覆了癌症治疗，并在多种肿瘤中展现了可显著改善生存期的非凡能力。
目前，已批准两大类ICIs，可通过阻断引起肿瘤逃逸的负性调节因子，即细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）、程序化细胞死亡蛋白1（PD-1）及其配体程序化细胞死亡蛋白1配体（PD-L1），来增强抗肿瘤免疫。
自21世纪10年代初以来，随着ICIs的成熟和使用日益广泛，一种称为irAEs新的毒性反应渐渐显现了出来。这一副作用源于免疫稳态丧失和外周组织的脱靶效应。虽然主要影响的是皮肤、内分泌腺和消化道，但肺部、神经、肝脏和心脏也可能受累，甚至可能危及生命。
针对irAEs的最佳治疗，尚未开展随机试验来确定，但针对这一问题开展研究却十分迫切。专家共识通常推荐类固醇激素作为一线治疗，随后根据irAE类型和受累的器官选择其他免疫抑制治疗。
发表在《Ann Intensive Care》的该项研究，描述2013年1月至2019年10月在巴黎地区4家学术医院接受ICIs并入住ICU的癌症患者的特征，将因irAE入院的患者与因其他原因入院的患者进行比较。
在研究期间，112名接受ICIs治疗的癌症患者在最后一次用药后60天内入住了ICU。
入住ICU与irAE（n=29，26%）、其他并发事件（n=39，35%）或与肿瘤进展相关的并发症（n=44，39%）有关。
irAE包括：肺炎（n=8）、结肠炎（n=4）、心肌炎（n=3）、糖尿病相关代谢紊乱（n=3）、下垂体炎（n=2）、肾炎（n=2）、脑膜炎或脑炎（n=2）、肝炎（n=2）、过敏反应（n=2）和心包炎（n=1）。
肿瘤大多是黑色素瘤（n=14，48%）、非小细胞肺癌（n=7，24%）和移行细胞癌（n=5，17%）。
与其他原因入住ICU相比，诊断黑素瘤与嗜中性粒细胞/淋巴细胞比率＜10与免疫相关诊断相关。在ICU期间，部分irAE患者需要血管加压素（n=7）、机械通气（n=6）和体外膜肺氧合治疗（n=2）。
与因其他原因入住ICU的患者相比，irAE患者1年生存率显著更高（p=0.004）。
总之，在接受ICIs治疗的癌症患者中，因irAE入住ICU患者与预后较好相关。该研究结果支持对疑似irAE的患者入住ICU开展相关研究。
以上研究表明，因irAE入住ICU的患者的预后优于其他原因患者，irAE患者的中位生存期超过1年。
因此，重症监护医生应该意识到此类严重并发症，早期诊断和治疗后可能与良好结局相关。事实上，通过肿瘤学家和重症医师之间的密切合作，用一种简单的诊断策略即可以很容易地排除其他并发症。
值得一提的是，虽然ICIs通常用于转移性肿瘤的一线或二线治疗，但患者可以保持高体能状态。这些患者可从入住ICU中受益。
该研究结果与以往的研究一致，在ICIs可以安全地重新给药，并可能带来长期应答。此外，一些发生严重不良事件且停止ICI的患者表现出长期应答或稳定性。一一些研究甚至描述，发生irAEs的患者预后更好。
另外，该研究还描述了ICU患者的临床异质性，仅三种最常见的诊断（肺炎、结肠炎和心脏疾病）就代表了大约一半的患者。尤其结肠炎与抗CTLA-4有关，而肺炎与抗PD-1治疗有关。
在未来，随着接受ICIs治疗患者的数量的不断增加，新的联合用药方案入住ICU的风险可能更高，irAE应得到更好地评估。
总之，重症监护医师应该认识到晚期癌症患者可发生irAEs。针对这些不良事件，只要做到早期诊断和治疗，即使发生严重器官衰竭和转移，也可能预后良好。这些结果表明，入住ICU的患者，但仍需要肿瘤科医生和重症监护医生密切合作，早期诊断和进行免疫抑制治疗。
（选题审校：徐晓涵 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Ann Intensive Care. 2020 Oct 16;10（1）:143.
Immune-related adverse events: a retrospective look into the future of oncology in the intensive care unit
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33064239/