『名医经验』张金良主任医师“组药”汤方治疗胆石症经验

张金良主任医师为黑龙江省著名中医肝病专家。张金良主任医师在多年的临床实践中总结了行之有效的具有利胆排石功效的“组药”汤方，临诊时巧妙加减，其效如神。笔者有幸跟师侍诊，获益良多，兹将张老师之学术思想和临床经验介绍如下。
    张金良主任医师认为，胆石症的治疗过程中要重视“症”与“证”的结合，既要看到这一疾病的共性——结石，又要重视共性背后的差异。治疗中要通过对结石大小、多少、胆囊功能、患者的症候特点综合分析论治，不能一味见“石”治“石”，也不能见“石”不治“石”。张金良主任医师在临床诊治过程中发现胆石症患者无论病因为何，总归到底是“火热熏蒸，煎熬胆汁，聚而生石”，而在临床表现上均或多或少存在着肝气郁结的表现，即均有胁肋疼痛、腹胀纳呆等症状，结合“石”与“郁”、“热”这三个共性，对于结石本身的治疗要从“排石”和“溶石”两方面考虑，对于结石直径<1 cm的结石、胆囊收缩功能障碍者以“排石”为主，兼以“溶石”；而对于直径>1 cm的结石以“溶石”为主，兼以“排石”。综合以上观点，张金良主任医师分别化裁出“排石汤”、“化石汤”、“清胆散”和“疏肝汤”这些药组，用以排石、溶石、疏肝、泄热。因本病大都由肝热逼蒸，胆液郁积，致肝胆疏泄功能失常；木克土，肝木旺盛克制脾土致脾运失职，湿浊滞留，而易出现脾胃不和症状。故在治疗过程中，在重视主症的同时也要兼顾脾胃，常以利湿化浊、健脾和胃为法治之。肝肾同源，肝受病日久，必损及肾脏，致肾气亏虚，故亦当补肾。临证时根据具体症候酌加补肾健脾药物。具体“组药”如下。
    1．化石汤：鸡内金、海金砂、威灵仙。
    2．排石汤：黑芝麻、冬葵子、滑石、葶苈子。
    张金良主任医师认为，胆囊结石与肾结石(石淋)虽然在病位上不同，但究其病变根本都在于排泄不畅及炼液为石两个方面。因此，在治疗上应该以软坚化石和利湿排石为共同大法。张金良主任医师在临床实践中将古籍中治疗石淋的相关药物进行筛选组合并应用到胆囊结石的治疗中，发现同样有效。通过对这些药物的临床功效等进一步分析、总结，张金良主任医师又将这几种药物聚效为方，化裁为“化石汤”和“排石汤”两个药组。鸡内金乃鸡之脾胃也，治痃癖癥瘕，中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知(《医学衷中参西录》)；海金砂治湿热五淋(《本草纲目》)；威灵仙辛、咸，软坚，破癥瘕痃癖气块(《开宝本草》)。三味药物作用更偏于消坚化结，故命名为“化石汤”。黑芝麻色黑渗下、润五脏；冬葵子甘寒滑利，滑肠达窍，利二便(《得配本草》)；滑石通九窍六腑津液，去留结(《名医别录》)；葶苈子主破坚逐邪，通利水道(《神农本草经》)。四味药物均具有明显的渗利向下作用，同气相求，有利于结石的排出，故命名“排石汤”。
    3．清胆散：金钱草、青皮、川楝子。
    胆石症的成因在于热邪熏蒸胆汁，因此张金良主任医师在临证时常常将该类疾病辨证为热蕴肝胆，故化裁出清胆汤，用以清泻肝经热邪，以期釜底抽薪，使石不得成。金钱草入肝经，利水通淋，清热解毒，为清热排石要药；川楝子苦寒，入肝经，疏肝行气，清泻肝火(《医林纂要》)；湿热内蕴致肝之疏泄功能失常，肝气郁结，故伍以青皮破气除郁。三药同用，使清热利胆功倍效优。
    4．疏肝汤：柴胡、芍药、枳壳、香附。
    胆汁排泄障碍常由于肝的疏泄功能失常，因此临床胆石症患者常常可以见到胁肋胀闷、脘腹疼痛、脉弦等肝气郁结的表现。张金良主任医师经过多年实践，在柴胡疏肝散基础上化裁出组药“疏肝汤”，其中柴胡性清轻升散，入肝胆经，为肝经引经药物，善于疏解肝胆郁结之气；白芍药能敛肝阴，补阴血，并可以防柴胡劫肝阴；枳壳苦辛，能破气，行痰，消积，善治胸痞胁胀，食积。配合应用可疏理郁滞之肝气，同时可健脾除满，达到肝脾同治的目的。如湿热明显，将白芍改为赤芍，凉血化湿。
    典型病例
    例1．患者，男，47岁，初诊时间：2007年10月22日。主诉：右胁肋隐痛半月。现病史：既往喜食油腻食物，胆囊结石病史10余年，目前自觉右胁肋隐痛，进食油腻性食物加重，腹胀，腰酸膝软，乏力，睡眠差，盗汗，余无不适。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，剑突下压痛阳性，舌红，苔薄白，脉弦数。超声示：胆囊结石1．4 cm。辨病：胆囊结石(胁痛)。辨证：肝肾阴虚，兼脾虚。治则：疏肝清热，补肾排石。拟方：金钱草70 g，鸡内金20 g，海金砂25 g，黑芝麻30 g，柴胡15 g，白芍25 g，枳壳15 g，香附25 g，白术25 g，茯苓25 g，泽泻15 g，山茱萸20 g，生地黄30 g，枸杞子30 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g。水煎服，日2次口服。
    另嘱患者清淡饮食。
    二诊：2007年10月29日。患者自述右胁肋疼痛症状好转，腰酸症状好转，盗汗减轻，仍腹胀乏力，纳食不香，夜眠差。考虑肾阴亏虚症状好转，脾虚仍明显，给予调整用药，原方减地骨皮，加夜交藤30 g，焦三仙各15 g，服法同前。
    三诊：2007年11月13日。上方服用2周，患者夜眠转好，夜无盗汗，纳食好转，腹胀减轻，余同前。原方减牡丹皮、地骨皮，加川楝子15 g，威灵仙50 g，用以加强溶石理气之功。
    四诊：2007年12月17日。患者继服上方1月余，无明显症状。昨日复查超声提示：胆囊内可见两处强回声光团，后伴声影，最大者O．6 cm。考虑服药后胆囊结石化为两小块，给予前方加用滑石40 g，葶苈子30 g。服法同前。
    2008年3月电话随访患者，该患者自诉上方继服50剂，无明显不适症状，复查超声未见结石。嘱患者注意饮食，防止结石复发。
    例2．患者，男，66岁，初诊时间：2007年10月22日。主诉：右上腹胀闷1月余。现病史：胆囊结石病史10余年，目前饮食减少，食多即胀，时有腹泻，完谷不化。查体：腹饱满而软，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，剑突下压痛阳性，舌胖淡，苔白，脉弦。超声示：多发胆囊结石，最大O．5 cm。辨病：胆囊结石(胆胀)。辨证：脾虚湿盛兼肝郁肾虚。治则：疏肝健脾，补肾排石。拟方：金钱草70 g，鸡内金20 g，海金砂25 g，薏苡仁30 g，柴胡15 g，赤芍30 g，枳壳15 g，香附25 g，白术25 g，茯苓25 g，白扁豆30 g，砂仁15 g，牡丹皮15 g，生地黄30 g，泽泻15 g，枸杞子30 g。水煎服，日2次口服。
    另嘱患者饮食勿进食油腻、黏硬等不易消化食物，每次进食七八分饱即可。
    二诊：2007年10月29日。患者自诉腹胀症状较服药前好转，纳食仍不香，大便成形，次数仍偏多，内有不消化食物。给予原方减香附，加焦三仙各15 g，继续服用。
    三诊：2007年11月10日。患者自诉初诊时的症状基本缓解，饮食正常，给予调整用药：金钱草70 g，鸡内金20 g，海金砂25 g，黑芝麻40 g，葶苈子30 g，柴胡15 g，赤芍30 g，枳壳15 g，香附25 g，白术25 g，茯苓25 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，生地黄30 g，泽泻15 g，枸杞子30 g。水煎服，日2次口服。
    四诊：上方服用1个月复查超声提示，胆囊内可见一强回声光团，直径1．6 cm左右。仔细查看发现光团内回声不均，考虑为结石溶化时周围形成的胆汁密度过高所致，给予上方加滑石40 g，威灵仙50 g，加强溶石、排石效果，并嘱患者1个月后复查超声。1个月后患者复查超声提示，患者前次超声中所见大的强回声光团消失，胆囊内可见2处强回声光团，最大O．1 cm，患者自觉偶有腹胀，大便可，继续给予上方加减治疗，2个月后患者胆囊结石消失，继服参苓白术散收功。

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