白发伤寒论|第七讲（35.38.39）

第七讲

讲述：白发渔礁

编辑：达生

标蓝：原文

标红：药证

标绿：知识点

前天看到白发伤寒论第一稿整理出来了，还挺感慨的。天使问我叫白发老师讲伤寒论怎么样？我说这个名太平淡了，去掉中间三个字就叫白发伤寒论。

李白有首诗叫《侠客行》，金庸也有一本小说叫《侠客行》，一上来就引用李白这首诗，十步杀一人，千里不留行，事了拂衣去，深藏功与名……最后一句是白首太玄经。侠客行讲了什么样的故事呢？两个人在侠客岛上发现了石刻武功秘籍，叫太玄经，两个人都看不懂，就召集江湖上的武林高手一起去岛上研究。每十年邀请一次，到岛上的人都如痴如醉，沉醉于武功秘籍不肯回家，但几十年来谁都研究不清楚。秘籍里说一句话，比如十步杀一人，有人这样解释有人那样解释，各种引经据典。结果小说的主角石破天，一个字都不识，一看秘籍上的字都是一个个武功招式图，直接照着练成了太玄经。许多人知识渊博反而容易陷入对字义的解读而看不懂。石破天不识字，不受字义的影响，轻松学会了。

中国人陋习，喜欢把文章过度解释，引经据典旁征博引，这是很讽刺的。我刚学伤寒的时候也发现，好多注家解释都怪怪的，有一次群里发越婢汤解释，说越是高大婢是低下，阴阳五行都套进去说了一大通，解释这个名称越婢汤。看过东汉末年文章的应该知道，越婢汤就是越国一个婢女献上的方子。越女剑就是越国一个女的使用的剑术，越婢汤也是一样，被注家解释到哪里去了。所以我解读伤寒论，相当于做伤寒论导读吧，是引导大家自己去解读伤寒论，教的不是医术，当然也会涉及到，更侧重点，是教怎么去读伤寒论。就像我跟天使讨论多了，天使也发现很多药证。包括四肢拘急难以屈伸是附子证，后来一试果然是。

白首太玄经。玄之又玄的东西，读了一辈子也研究不出来。伤寒论有点类似太玄经。两层意思，一是过度解读，容易误进去一辈子出不来。二是经典嘛，可以让人一辈子去读的。学到老，读到老。所以叫白发伤寒论。

35太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

这条是伤寒论里出现痛最多的条文，出现了这么多痛。结果后世医家用麻黄汤、桂枝汤还是区分不了，还觉得麻黄汤无汗，桂枝汤有汗。这么多痛，怎么看不见。

头痛发热这种很正常的太阳病，桂枝汤也能解麻黄汤也能解，但是出现了身痛腰痛，身疼比较宽泛不知道具体指哪里，腰痛就确定啦。很多人问腰痛用什么方子，其实就是麻黄。骨节疼痛也是，比如说四肢、手腕痛啊，可以用麻黄，不一定用麻黄汤。

这边无汗。就是因为无汗才痛，有汗就不痛了。无汗毛孔闭合，津液想出又出不来，就挺痛的，用麻黄一开表就不痛了。

恶风，恶寒我是分不清楚，恶风也好，恶寒也好，都是有表证。无汗而喘者，麻黄治喘，但喘得不是特别厉害，这里有杏仁，杏仁也治喘。把这条跟桂枝汤条文一对比，发现桂枝汤除了头痛没说别处痛，葛根汤或者桂枝加葛根汤项背强几几，可能后脖子背上有点痛，腰还没有。

一般腰痛或者脖子有点痛，也不一定要用麻黄汤，葛根汤也可以。或者说带麻黄的方子都可以。麻黄桂枝各半汤条文不是说了嘛，麻黄治痒，这里治痛，治身体的表症的痛，这里也看出来，身体、腰、四肢这些都是表，是麻黄治的范围，麻黄治表治痒治痛。

平时碰到感冒发烧，不一定要用麻黄汤，葛根汤也可以。怎么鉴别葛根汤，麻黄汤喘的厉害，葛根汤治的喘不会太厉害。后面的小青龙汤，是咳而微喘。另外麻黄汤隐藏的一个症状，有胸闷，胸口会感觉堵得慌。因为有桂枝没有芍药。之前桂枝去芍药汤那里说过了，单用桂枝不用芍药可以治胸闷，所以麻黄汤有胸闷，碰到没有胸闷也没有特别的喘，只是微喘或者微咳嗽，葛根汤也可以，身体有微痛葛根汤也行，小青龙汤也可以，越婢汤也可以，带麻黄的都可以。只有胸闷了，用桂枝不用芍药，又喘的厉害了，这时用麻黄汤比较稳妥。

另外，麻黄汤为什么没有生姜呢？因为津液充足，所以适合麻黄汤的人，不是很弱的风一吹就倒的那种人。比如说产妇，产后各种身体疼痛，那绝对不是麻黄汤，小孩生之前可以麻黄汤，难产可以麻黄汤。生下来以后再痛就不可能是麻黄汤啦。麻黄汤是肌肉表面津液充足，就像气球吹的鼓起来快爆炸了，用麻黄开表，汗出来了痛就解了，所以不能有生姜的。体表津液本来已经过度充足啦，再用生姜补进去可能更疼啦。

我这两天在想，假如桂枝汤证用了甘草干姜汤，是不是就能造出一个麻黄汤证。纯粹桂枝汤证，毛孔是开着，桂枝汤推一把就解了，如果用了甘草干姜，首先大量甘草关门，把汗孔闭起来，干姜再补充津液，本来脉浮缓的，说不定就变成脉浮紧，会不会不出汗，浑身痛。

天使有一个案例，我们都觉得应该用桂枝加厚朴杏仁之类的，结果她意外给的是甘草干姜汤，服了之后出现全身痛疼，后来活动开了自己解了。

张仲景说的症状都是从外能观察到的，跟里面内脏没什么特别关系，比如身疼腰痛骨节疼痛，都是从外能指定的。包括胃，心下，腹中，小腹，都是能够很精确地确定下来的客观位置。可能是故意去避开心肝脾肺肾这些概念。所以有些注解家，觉得伤寒论里没有这个，他的发挥空间来了就大肆讲，很多都这样，其实是扭曲仲景原意的。咱们就看仲景说什么，读懂就行了，其它的解释不要加到伤寒论上。就像石破天一样，不识字反而能练成武功。

38. 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙主之。

39.伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。这两条都是大青龙汤的条文，胡老认为，大青龙汤是越婢汤和麻黄汤的合方。38条是侧重于麻黄汤的范畴，去解表。39条更侧重于越婢汤的范畴。大青龙汤是伤寒论里用麻黄最大的方子之一，大青龙越婢汤都是六两，大青龙也是挺微危险的，有用大青龙后死掉的。

陆渊雷的弟子，给人家用大青龙，没有加生姜大枣，死掉了。

还有郝万山伤寒论讲座里也讲到一例，吃了一付挺好，到了晚上又复发。结果又喝了一副，就汗出不止，最后死了。那个人得了大青龙证，用了大青龙一剂，汗出烧退了，然后又发烧了，因为已经出过汗了，就是桂枝汤证。如果再用大青龙，就汗出不止，甚至四肢厥逆，心慌，这种状态用四逆汤。用大量炙甘草，把窍穴封起来，用干姜补充津液，用附子保护住器官不至于衰竭，不知道为什么当时没用四逆汤，而是选择西医的输液，不知道为什么。

38、39条，有一个有争议的地方，38条太阳中风，桂枝汤证，为什么用大青龙呢？脉浮紧是对的，太阳中风不对。39条，伤寒是麻黄汤证，又写脉浮缓。搞不清怎么回事。有的人说应该调换一下，就是太阳中风脉浮缓、伤寒脉浮紧，这才像话。其实我们对比麻黄汤和大青龙，发现麻黄汤里没有生姜，大青龙有生姜，说明大青龙证是需要补体液的，麻黄汤不需要，所以大青龙汤证的人，应该要比麻黄汤证的人的弱一点，所以条文才说太阳中风。而且麻黄汤是无汗而喘者，大青龙是不汗出而烦躁者。还看药物组成，大青龙里也有杏仁，也可以有喘。同样大青龙里有桂枝没有芍药，可以有胸闷。没有胸闷的话，用葛根汤就行了。脉呢，太阳中风，又说脉浮缓，说明大青龙的脉不一定非要像麻黄汤那样脉浮紧，不一定是津液很充足的那种，39条也说身不疼但重，而38条只说一个身疼。没有像麻黄汤那样强调，身疼腰痛骨节疼痛。所以大青龙证可以疼也可以不疼，不像麻黄汤疼得那么厉害，也就是津液不是太充沛。

那这是怎么回事呢。可能是葛根汤证的人，用了桂枝汤，没能发出汗，变成了不汗出而烦躁。本来用葛根汤能好，误认为了太阳中风。所以我在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤风险要比葛根汤大，桂枝汤喝了以后可能变成28条，也可能变成大青龙汤证，葛根汤更稳妥一点。

张飞来了用麻黄汤很正常，弱一点的刘备来了，给他用桂枝汤，结果他毛孔是封住的，喝了桂枝汤以后，没发出汗来。为什么这里说不汗出而烦躁者，不说无汗呀？麻黄汤直接说无汗而喘。不汗出说明是发过汗没发出来，所以说不汗出。用什么发汗呢？不是用麻黄汤，肯定用的就是桂枝汤，为什么？前面说太阳中风，所以太阳中风以后，隐藏了一点，就是他喝了桂枝汤，不汗出，结果更烦躁，这时候脉浮紧，是喝了桂桂枝以后出现的脉浮紧，这时候是大青龙汤证。

只有一些弱弱的人，出现了麻黄汤证，喝大青龙才会危险。如果碰到张飞这种强人，喝了大青龙不会危险。特别弱的人，只能喝一剂，不能喝多了。一剂开窍了，再喝就催命了。

39条身不疼,但重,乍有轻时。我给别人用大青龙，没有这么用过，只是自己尝试过，我麻黄用到了36克，只有一点心慌，也没有什么大事，正常人用大青龙，也问题不大。身不疼但重，身体感觉重，是饮在体表，饮在四肢，用麻黄去发一下，应该就好了。这条应该还有其它的症状，比如脉浮紧，趋势应该是想表解。如果是脉沉，或者腹痛，就是真武汤，下解。主要是看它的趋势是什么。

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附大青龙医案两例

案一：

1927年春假，随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，虽经治乃日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血迹。问：“衄乎？”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，龈间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤。

问：“曾有过汗否？”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？继思之：舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而未入血。既未入血，则致衄之由，仍系《伤寒论》所谓：“剧者必衄”者“阳气重”。

乃书案云：热为寒困，欲透未解，愈郁愈炽，阳气重故衄。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之：麻黄六钱（18g），桂枝二钱（6g），生石膏八钱（24g），杏仁五钱（15g），甘草二钱（6g）。1剂。

书毕觉病情虽然延续1周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦当随之而退。”

此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大为不然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“未也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”陡闻此教，顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎1剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚；继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。

——《医林误案》

案二：

我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。

他说他年轻的时候在南方行医。 他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有？他说你了你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说我已经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊？他到了晚上又有点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签字，那我不能给你抓药。

那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，快去看看。

我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。

所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤。

——《郝万山讲伤寒论》