『8分钟创伤』难以闭合复位的股骨粗隆间骨折：不可复位的原因
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今天分享的一篇文献来自2014年Injury，印度的作者，作者通过他们的一级创伤中心的手术记录和影像学，收集了212例股骨粗隆间骨折，发现24例难以复位（11.3%），符合文献中出现的比例（7%-24%），并总结了其独特的X线和CT表现、难以复位的原因、手术策略以及围手术期的并发症。
摘要：目的：研究不能通过常规闭合复位的股骨粗隆间骨折（AO/OTA 31-A1、A2）的独特影像学特征、切开手术治疗和并发症。方法：从2011年8月到2013年11月选取在一级创伤中心的治疗的212例股骨粗隆间骨折。回顾分析因不能通过常规闭合复位而需要切开复位的骨折，并根据不可复位的影像学特征、术中情况、复位技巧、围手术期的并发症进行评价。结果：最后发现了24例不可经闭合复位的骨折，并将此归类为4种类型。术前每种类型都做了2种CT，以此更好地去观察不可闭合复位的原因。1类型为骨折近端卡在远端（骨干端）之下（3例），2类型为断成两部分的小粗隆并骨折近端的卡压（3例），3类型为后内侧骨块嵌在断端（6例），4类型因为小粗隆作用导致屈曲的骨折近端（12例）。结论：虽然难以闭合复位的股骨粗隆间骨折是不常见的，但可以通过独特的影像学特征提前了解。也提醒了手术医师，当遇到这些独特的影像学特征也就意味着闭合复位有困难。然而一旦复位成功，这些所谓难以复位的骨折也是很平常的。
类型1
1类型都有相似的发现包括骨折远端（骨干端）的小粗隆是完整的。但CT横截面显示骨折近端锁在骨折远端的下面。三维重建可以更好发现小粗隆完整，但近折端卡压在远折端下面。
牵引床上进行手术，尝试闭合复位失败了，常规外侧切口切开复位，通过撬拨复位还是没有成功，沿着髂前上棘扩大切口（类似Watson-Janes入路），用骨拨使骨干端向外侧，使用Schanz screw（提拉钉还是斯氏针？）作为joytick(（撬拨），复位还是很困难，因为髂腰肌的作用，妨碍了复位，因此做了髂腰肌的松解，复位才成功，内固定采用了DHS。
类型2
类型2是二分的小粗隆，止在小粗隆的髂腰肌也被二分，一部分髂腰肌作用使近折端屈曲，一部分附着在远折端的小粗隆，因此卡在断端中间。
通过下肢外旋来松解远折端附着的髂腰肌，然后近折端再用骨拨进行复位。
类型3
后内侧骨折端卡在（entrap）骨折断端，造成骨折远端的往前移位，导致不能通过常规闭合复位的方法进行复位（牵引、内旋）。
需要切开用骨拨或者kocher's 钳将后内侧骨块进行复位。
类型4
骨折近端的长的内侧鸟嘴样骨折块，3D上显示骨折近端完全游离的，没有和骨折远端相连，同时因小粗隆的原因导致近折端被动的屈曲。
这种类型的骨折，文中的文献也称作是矢状面上的不稳定。
a图类型4指出的近折端的前内侧鸟嘴样骨块没有和远折端相连；
b图是常见的类型，近折端和远折端是相连的。
这种情况及时牵引，前侧的移位仍然是存在的，外侧切口切开，通过骨拨、巾钳，主要恢复前侧皮质的连续性。
以上就是文中提到的4种难以闭合复位的股骨粗隆间骨折的类型以及他们术中所采取的手术策略以及复位技巧。
正好最近遇到2例，刚好很类似其他的2种类型，现在汇报若下：
病例1：患者，男，61岁
考虑类似类型3，后内侧骨块造成近折端的向前移位；
术中透视选择切开，骨盆复位钳临时固定后内侧骨块，克氏针临时固定；
病例2 患者 女 83岁
比较可惜，术前X线是外院的，没有拍下来
术前讨论，直接辅助前侧切口切开探查髂腰肌，然后辅助复位，克氏针临时固定；
我们主任的特器，克氏针辅助临时固定；