金方书院学习思辨录（一）原创：沧州二院 马培锋
中医临床思维的培养非常重要！！！
方证学思维，是最最重要的方式(胡希恕胡老说：“辨方证是辨证论治的尖端”、刘渡舟刘老说：“方与证，乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙 ”)，也是最能体现中医临床的思维体系。
2019年5月25号在北京参加了金方同学会，期间薛钜夫老师、傅延龄老师讲解了相关内容，自己学习有所感悟，收获颇丰，今将个人学习所得和思考摘录于下。所总结的内容是两位专家讲课，我所学到和理解的内容，望大家学习的时候一定要注意。由于内容非常丰富，我会分几期介绍给大家。
学习经验是一部分，传承思想更为珍贵，希望大家在读文章时能认真体悟。
临床上患者会以各种疾病或者诸多症状来找我们看病，中医大夫在看舌头和把脉以后，就会给病人出一个方子，这就是临床过程——疾病或症状与舌-脉-方剂的过程，简洁明了。
昨天在金方书院同学会上， 薛钜夫老师讲到：“一贯煎加白芍30克，炙甘草15克，紫草10克，板蓝根10克，治疗带状疱疹后遗神经痛患者出现舌红少苔和舌红无苔、草莓舌的情况下，效果极好。”
临床怎么操作呢？其实很简单，带状疱疹后遗神经痛的患者出现了以上的舌像，用这个方子就行了。
可是在回来的地铁上，和另外三个同去学习的同学（分别来自内蒙古和新疆，现在在北京进修学习）谈到此经验，他们的第一反应是，舌红少苔是阴虚，一贯煎是治疗阴虚的方子。我不能说他们理解的是错的，但是他们肯定没有得到真髓，如果看到舌红少苔，不问疾病都辨成阴虚，那可以派生出好多方子，那薛老师说的这个经验就没有意义了。
这是对临床的认识问题，是对方证学体系学习不透。
这是一个非常严峻的问题。
再反过来说，带状疱疹后遗神经痛，看到舌红少苔或者无苔的时候（其实已经提示是阴虚了），你就用薛钜夫老师的经验就行了，这叫临床，而不是思考到了繁琐的辨证体系——阴虚，然后在阴虚的方剂里选方子。
再说到经方，我们临床上如果看到：“高热，恶汗，无汗，周身疼痛，喘，就直接用麻黄汤”，而不是说我辨它是风伤卫、还是寒伤营等，这是临床。
仲景医学可用方证（包括了临床症状、舌、脉、腹诊等）学辨证体系，后世名方（比如薛老师讲的一贯煎）也可以用方证学的思维去指导临床应用。
薛钜夫老师讲课碎金录：
1、茺蔚子10克，治疗脑垂体病变效果好。
2、血府逐瘀汤治疗盗汗效果奇好，其出汗主要在胸前比较明显。
3、高血压合并腓肠肌痉挛（外周血管病变），夜间加重，加芍药、甘草、木瓜、吴茱萸；木瓜和吴茱萸合在一起，可以称为木萸丸，针对寒性平滑肌痉挛性疾病效果好（马培锋注：将木瓜和吴茱萸用来治疗寒性的平滑肌痉挛，这是我第一次听说，以前只知道芍药甘草汤对治疗平滑肌痉挛性疾病效果很好，学到了新知识，很高兴），凡在人体有“肚子”（腹部、腿肚子、上肢等）的地方都可以用。
4、为什么称同学会，师生互学，薛老师讲了他和祝谌予祝老师的故事，以前祝老师用薄荷都用3克，有一次祝老师发现他的方子里薄荷用了10克，问他为什么用这么大量，薛老师分析说自己在药房干过，了解中药（马培锋注：今天的临床中医师很少有人对中药有直观的认识，都是在书本上学，很少亲自抓药，尤其是在大医院的中医科），古时的薄荷都是阴干、储藏的时候用瓷罐，打开罐子，药味很大，今天的薄荷都放在药兜子里，已经很难保存其味，再加上熬药的时候把握不好后下，所以用10克（接下来傅延龄傅老师老师讲课的时候，说到真传一句话，学习可能就在一刹那间，他听到薛老师介绍这一经验的时候，拿笔记本进行了认真的记录），从此以后，祝老师薄荷都改用10克，而且逢人便讲，这是跟学生薛钜夫学的，这是大家，师生互相学习。
5、薛老师说跟刘渡舟老师学习经历：刘渡舟刘老碰到一个病人，指着病人的舌头说，这个舌头就是半夏泻心汤舌，然后就用了半夏泻心汤（马培锋注：具体的没说，但至少可以提示我们对方证理解的舌有进一步认识，临床患病不可能所有症状都具备，仲景医学有“但见一证便是”——这一证可以是舌、是脉、是症状、是腹诊等，“不必悉俱”的说法。只能在现场体会，就是今日影像录制水平这么发达，角度不同，看出来的舌头也不同）。
6、五苓散可以治疗汗出多、口渴的痛风（薛老师自己治过，服药一周血尿酸由500多降至300多，西医根本不信）。
7、说到五苓散，薛老师又提到了他跟诊刘渡舟刘老的时候，刘老用五苓散治疗癫痫（马培锋注：五苓散治疗癫痫，《金匮要略》里有相关的条文记载：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，山东经方大家李克绍先生也用五苓散治疗过癫痫）的一个病例，患者来看癫痫，刘渡舟刘老看了患者的舌头舌淡少苔，再问问患者小便，小便不痛快（马培锋注：五苓散主治小便不利，所以刘老有此问），刘老看完舌头以后说：“你一定口渴”，患者当即否认，予五苓散治疗，并嘱逐渐减苯妥英钠用量（备注：抗癫痫药、抗抑郁药都不能突然停药，否则会导致临床症状突然加重和发作频率增加），服药两周以后患者复诊，说吃药以后小便正常了，口不渴了（大家注意，第一次刘渡舟刘老问他口渴的时候，他坚决的否认了，说口不渴。原来就诊前患者口渴，每天喝好多水，习已为常不以为是病态了。这种情况经常在临床上碰到，原来我也治过一个病人，以头汗出来找我看病的，我一号脉一呼一吸，心率10次，反复的问他有没有心悸、胸部不适，患者坚决否认，我给用了治疗心悸的桂枝甘草汤，开药以后就走了，嘱一次一袋，一天三次，吃药三袋，等第二天中午回访的时候问他吃药以后怎么样了，他告诉我心里舒服多了——挺有意思的，以头汗出来就诊，回访的时候竟然以心里不舒服的症状改善为他最关注的，在我的反复追问下才知道头汗出已经恢复正常了。临床识证何其难也！！！识别症状为经方实践的根基），脑子也清楚了（马培锋注：一方面五苓散可以治疗“癫眩”这一头部不舒服症状，另一方面，苯妥英钠减量以后，头昏沉的症状也会有所好转，再者刘渡舟刘老认为五苓散是一个调节水液代谢的方剂，可以利尿，可以促进药物的排泄——薛钜夫老师问刘老，刘老这么说的）
8、薛钜夫老师用茯苓甘草汤治疗面部湿疹，皮疹处流水，口渴，小便不利（薛老师言，口渴为体内水分少，水少则小便不痛快），舌红无津液。用茯苓甘草汤加麦门冬30克，一周后复诊的时候，患者面部皮疹完全消失，而且没有遗留任何的斑痕或者凸凹不平。
9、说到“舌红用麦门冬”，薛老说是跟师刘渡舟刘老治疗肝硬化腹水的经验中得到启发，刘老在肝硬化腹水患者出现舌红的时候，用大剂量麦冬（最多用过60克）。
好了，今日先分享到此，希望大家有所收获。
在参观杏园金方国医医院时，正好碰到药师抓药，拍了一张图片，大家看看，能从中找出重点吗？提示：我是以一个经方人的立场去观察。
也许你发现了，我是要说生姜和大枣。
对！就是这两个药，是非常重要的药品。
现在好多中药房都没有，有时候让患者在家煎药时自己放，甚至因为没有干脆不用。
马培锋
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员， 沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。