胫骨髁间嵴撕脱性骨折好发于8～14岁骨骼发育尚未成熟的青少年，胫骨髁间嵴是前交叉韧带胫骨止点，在青少年中的损伤机制相当于成年人前交叉韧带中段损伤，并且骨折可向内侧胫骨平台承重关节面延伸。但近些年流行病学研究表明成年人胫骨髁间嵴撕脱性骨折发病率高于之前的预期。这可能是由于成年患者胫骨髁间嵴宽度发育异常有关，在车祸等一些高能量创伤过程中膝关节保持过伸位并受到外翻外旋应力，导致髁间嵴骨折合并半月板及相关软组织损伤。常见的临床症状是伤后膝关节突然肿胀、疼痛和功能障碍，膝关节不能伸直和行走功能障碍，膝关节活动受限。查体除了膝关节肿胀、压痛，浮髌试验阳性外，膝关节穿刺可抽出带脂肪颗粒的血性液体。X线正、侧位片可以明确显示胫骨髁间嵴骨折（图1、图2）。股骨髁间窝位避开了股骨髁的遮挡显示髁间棘骨折会更加清楚（图3）。CT扫描三维重建更加清楚地显示髁间骨折移位的情况（图4）。MRI显示胫骨撕脱骨折处高信号（图5）ACL胫骨附着处信号连续性中断，关节腔内T1或T2加权像呈高信号，为局部出血、水肿和积液。MRI检查不仅能明确骨折的位置和移位程度，而且还能清晰地显示半月板和韧带有无损伤。1959年Meyers和Mckee Ver根据骨折的移位程度提出了髁间嵴骨折的分类（图6）对临床具有重要的指导意义。Ⅱ型：胫骨嵴前1/3或1/2的撕脱骨块自基底部像杠杆一样抬高，侧位X线片上呈“鸟嘴”状。ⅢA型：整个胫骨嵴位于基底部之上，与胫骨失去接触。Zaricynyl在上述分类的基础上提出了第四种分型，即胫骨髁间嵴粉碎性骨折。上述分型可以预示骨折复位和固定中的难度，对治疗有重要的指导意义。Meyers和Mckee Ver认为，伸膝活动受限是疼痛刺激肌肉痉挛所致，并非是骨块与股骨或胫骨关节面撞击引起，此学说还有待于进一步考证。图6 Meyers和Mckee Ver髁间嵴骨折分类Ⅰ型胫骨髁间嵴骨折：建议使用长腿石膏固定数周后更换铰链式膝关节支具行膝关节屈伸功能锻炼。Ⅱ型胫骨髁间嵴骨折：治疗上采取保守还是手术方式有一定争议，虽有学者建议先行穿刺引流膝关节积血后再行闭合复位可缓解患者疼痛症状加大复位有效率，但也有学者在关节镜检查下发现部分患者半月板、膝横韧带等软组织嵌入断端导致复位失败，并随访得出石膏固定保守治疗增加骨折不愈合及膝关节不稳定率。Ⅲ及Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折：现今越来越多的学者主张后三型骨折采取手术治疗，以最大限度恢复膝关节稳定性，减少ACL重建率，缩短固定时间，尽量减少患膝纤维化率，增加关节屈伸活动度。目前主流的手术治疗方式主要为关节镜下骨折复位内固定及传统骨折切开复位内固定术。而内固定材料多采用钢丝、螺钉、缝线、带线缝合锚钉、endobutton带襻钢板等。关节镜下复位内固定术是一种侵入性较小的方法，降低了开放性手术相关并发症的风险，如软组织病变膝关节周围纤维化，术后疼痛和住院时间长、康复延迟等，可以说是现阶段此类型骨折手术方式的首选术式。螺钉作为一种治疗胫骨髁间棘骨折的经典内固定物，经济、操作简便、可以获得较大的初始固定强度，治疗效果可观。但由于置钉位置的误判可能会导致髁间窝的撞击和软骨损坏，并且置入螺钉的过程中可能导致骨块的粉碎，对于骨骼发育不成熟的患者还存在损伤骨骺的风险。关节镜下缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折因其操作简便、经济、固定牢靠、可以达到有效治疗的目的等优点，临床的应用十分广泛。为了减少骨骼发育不成熟患者胫骨生长板障碍，很多学者在缝合线固定治疗髁间棘骨折的基础上进行了改良。Achilleas等通过在不同平面的准确位置上使用四根2.9mm胸腔引流针行镜下过线固定，并认为使用4个2.9mm骨隧道相比使用2个较大的5mm骨隧道尽可能减少因此带来的潜在医源性胫骨生长障碍的风险。Mohamed等利用可调式锁定悬吊吊索技术，采用更加牢固的四点固定及更加细的骨隧道同样可以减少青少年胫骨生长板的损伤，降低生长障碍发生率。Shu等利用缝线固定和张紧技术，使用一种紧固装置将缝线逐渐张紧帮助骨折复位，并适当张紧前交叉韧带，降低韧带松弛率，增加膝关节稳定性。缝线固定还可以通过在ACL基底部骨折块的周围形成颈带结套扎，避免缝合带来ACL血液供应损伤。而且领口结的数量也可以根据骨折的类型进行调整。缝线固定虽然在适应证等方面具有优势，但它在生物力学方面具有一些劣势，它可能会因不正确的隧道定向或不平衡的应力，导致皮质骨的缝线切割引起隧道连接部或外部骨桥断裂和骨碎片的倾斜翘起。这可能会导致ACL张力下降和二次撞击，引起膝关节不稳定，疼痛和膝关节屈伸运动范围受限。钢丝固定具有固定牢靠、适应证较广、经济等优点，是传统切开复位术式常用内固定物，但随着关节镜技术的普及以及镜下钢丝固定操作要求高，难度较大，常存在切割骨块、二次手术取出等缺点，目前该内固定装置临床使用率呈降低趋势。研究发现，带线缝合锚钉可以用于各种类型的胫骨髁间棘骨折，包括Ⅳ型。它可以提供可靠的固定和抵抗强烈的张力。镜下完成手术并不复杂，此外该技术无须建立骨隧道，锚钉很难到达生长板，没有潜在的植入损伤和髁间窝撞击风险，无须二次手术取出内固定装置，由于多根缝线多点均匀受力复位固定，不存在切割骨块的风险。Sawyer等通过多个带线缝合锚钉的缝合桥技术可有效压缩骨折碎片，并可在胫骨髁间嵴骨折的治疗中实现解剖复位及稳定内固定。在目前的研究发现所有患者都实现了骨性愈合而没有胫骨隆突倾斜，得到满意的治疗效果。Kim等将一根主带线缝合锚钉固定在胫骨骨床的中央，进行复位及增加运动时动态牵拉韧带时解剖的稳定性，并在骨床边缘辅以3～4枚带线缝合锚钉行褥式缝合，维持骨块的稳定，提供了更安全的解剖学复位。虽然带线锚钉作为内固定物治疗胫骨髁间嵴骨折疗效较好，但有学者指出带线锚钉固定镜下操作技术要求较缝线固定高，缝线固定和带线锚钉固定在胫骨隆突骨折治疗的临床效果方面同样有效，并无显著统计学差异。图9 患者，女，27 岁，髁间嵴撕脱骨折5a，5b． 术前正侧位 X 线片可见明显移位的髁间嵴撕脱骨折 5c，5d． 术后 12 周正侧位 X 线片可见骨质愈合良好 。Hitoshi等利用FiberWire编织缝线将endobutton带襻钢板通过胫骨隧道带入关节腔，并在镜下复位骨折块后使用探针调整带襻钢板位置，稳定骨折块，隧道外将另一块带襻钢板打结固定，可以获得比其他内固定材料更强大的初始固定强度，提供足够的稳定，术后膝关节可以早期行强度较大的功能锻炼，预防屈曲挛缩畸形，达到满意的运动范围。对于青少年，可以制作一个2.4mm的骨隧道，避免骨块的破碎及生长板的损伤。值得注意的是endobutton是一种金属异物，可能会造成股骨髁间的机械撞击，因此骨折愈合后建议将其手术去除。[2] 倪世君，刘泉 . 胫骨髁间嵴撕脱性骨折治疗进展[J]. 医学理论与实践 ，2020，33（12）：1925-1929
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
