88岁患者，反复发热25天，大便未解27天
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作者：王宪武
单位：北京隆源中医门诊
学习《六经辨证解温病--胡希恕〈温病条辨〉讲议》时，在编者的话中看到北京中医学院针灸名家单玉堂先生患肺心病、肾积水，经治疗后仍高热、昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全，病情危重。院方邀请中医学院的六名老中医（董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出当以扶正为主，先保心肾，控制病情。
84岁的经方大家胡希恕先生，诊完舌象脉象后，提出了一个与众名家截然不同的“峻剂攻下”方案，还说:“小大不利治其标”，态度非常果断。众名老念胡老年事最高，便都依了，同时大家都捏了一把汗。服药第二天，奇迹发生了，大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已恢复正常，肾积水消失了，单老开始下地活动……
后来刘渡舟先生在胡老著作的序言中写道:“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”本世纪以来，此段美言佳话，在中医经方界引起了巨大的反响，同时掀起了基层医生学经方用方证的热潮。多年来跟随冯世纶先生学习，曾经请教：“胡老开的什么方能见此奇效？”答曰：“大柴胡合桃核承气汤原方”。
今网诊一88岁患者，反复发热25天，大便未解27天。遵胡希恕先生制“小大不利治其标”治则，用大柴胡合桂枝茯苓丸进行随证治疗，取得良好效果，分享于此，供参考。
李某，女，88岁，吉林人。主要症状：反复发热25天，T：37.5—38℃，双手及身热，无汗；口干，口渴；昏睡，入睡磨牙；食欲差；自2020年1月5日至2月1日（27天）无排大便；小便日五次左右，色黄，有时暗红，有异味。于2020年2月1日网诊。
腹诊：两胁下拒按；脐下及左右硬，左侧明显，拒按。
望诊：唇色深，色暗紫。
因网诊，无舌象，脉象。
病史：2020年1月8日开始发热，住院治疗11天，诊断为“感冒”，用头孢曲松，左氧氟沙星，小儿氨酚黄那敏颗粒治疗无效。
既往史：常偏头痛，有多发脑梗，小脑萎缩，老年痴呆，心脏病史。
辨证：少阳阳明合病，兼血瘀。
治则：和解少阳，清阳明里热，活血化瘀。
方证：大柴胡合桂枝茯苓丸方证。
1.柴胡20g姜半夏15g白芍15g大黄10g枳实15g桂枝10g茯苓10g牡丹皮10g桃仁（打碎）10g生白术50g火麻仁15g。一剂，水煎，多次服下。
2.大黄10g芒硝10g枳实15g厚朴25g炼蜂蜜150g。上药为粉，与炼蜜制成栓，如拇指大，蘸香油少许，纳入肛中。
以大承气汤四味药磨粉，炼蜜为条，名蜜煎导，肛中给药，效速安全，急下存阴：
给药后共排便12次，截取其中3次情况：
2月2日二诊：药尽,共排出大便12次，色深黄，黏腻不成行，恶臭；尿量增多；腹软，手可近；手足温；颈以上汗出；眠可，入睡偶有鼾声；精神状态好；仍口干，口渴；仍发热，T：37.8—38.8℃之间。分析：少阳阳明证未全解。依法治疗。
1、柴胡25g黄芩15g姜半夏15g人参10g炙甘草6g桂枝15g牡丹皮10g桃仁（打碎）10g茯苓10g生白术50g火麻仁15g生石膏45g生姜6片大枣（切开）10个
二剂，水煎服。
2、栓剂停用。
2月4日三诊：药后排大便多次，色深黄，粘稠，恶臭，后逐渐正常；小便量增多，色正常；身漐漐汗出；T：36.6—37.9℃；纳增，喜饮，眠可；两颧潮红；膝盖凉。分析：余热未尽。
柴胡20g黄芩15g姜半夏20g人参10g炙甘草6g生石膏45g知母10g粳米150g生龙牡各20g天花粉15g生姜6片大枣（切开）10个
二剂，先煎粳米，取汁3000mL，入上药，煎取450mL，每服150mL，4小时一次，日三服。
老人可以下床，玩玩具：
2月6日四诊：体温正常，T：36.2℃；精神好；睡眠正常；纳可；二便正常。
分析：热退病解，瘀血化。重在恢复胃气。
1、嘱正常进食，按时起居。
2、人参10g生白术30g茯苓10g炙甘草6g当归10g白芍10g柴胡15g枳实10g火麻仁10g。三剂，水煎服。
药尽，一切正常。
综合分析：
一、辨证和治则。
1、根据患者的综合症状确定为阳证。
2、患者反复发热25天，口干，口渴，昏睡，入睡磨牙，27日无大便，小便色黄，有时暗红，异味，下腹硬拒按，此病在阳明。
3、常偏头痛，反复发热，食欲差，两胁下痛，拒按，此病在少阳。
4、病情日久，二便不利，脐下及左右硬，拒按，唇色深，色紫暗，必有瘀血。
5、根据症状特点，未见表证迹象，无汗是阳明热盛，日久津伤，无汗可出。
根据这些症状特点，辨证为少阳阳明合病兼血瘀；依“小大不利治其标”原则，立和解少阳，清阳明里热，活血化瘀之法。
二、辨方证
1、根据症状特点，少阳阳明合病首选大柴胡汤；因病程长，有血瘀病史（多发脑梗……），少腹血瘀，闭塞二便，故用桂枝茯苓丸；因年老久病，用峻下之剂恐伤正气，若不用恐不能将阳明热邪清除，遂用大承气药粉与蜜煎导合制成栓，应用方便，剂量易掌握，既能清除热邪，又不伤正气。纳入肛中，导积粪出，大便通，小便利，邪热除，一剂中病，见效即止。
2、二诊，一剂药尽，二便利，腹软可按，手足温，精神好转；仍口干口渴、发热，鼾声，为余热未除；颈以上汗出是津回而热蒸所致，故以小柴胡加石膏汤合桂枝茯苓丸和解少阳，清阳明里热，兼化瘀。
3、三诊证见少阳病轻，阳明病重，故以小柴胡加白虎加参汤，此时以护胃气，生津液为主，重用人参、粳米、天花粉、姜、草、枣，并注重煎服法。
4、四诊时，胃气渐复，津液回，邪热退，瘀血化，以理中汤为主，健胃善后。
体会：
一、注重四诊。在网诊的情况下一定要详问病情，仔细观察面象，舌象，体征，虽然不能诊脉，但是可以指导家属或寻求帮助的医生进行腹诊及其它触诊。
二、根据症状特点首辨阴阳，确定该病是阴证还是阳证；再辨六经，确定病位是在表在里，还是在半表半里；最后运用八纲，辨明寒、热、虚、实，确定方证，遣方用药。
三、临证治病，以人为本，证变方变，方从法出，法随证立，随证而治，灵活用药，定能使患者痊愈。
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