不解肌或误汗病邪入里用五苓两解表里二法

----------读《尚论》学《伤寒论》-8

19 中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。多服暖水，汗出愈。（原文74条）

伤风证原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解。转增烦渴，邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆，乃热邪挟积饮上逆，以故外水格而不入也。服五苓散后，频溉热汤，得汗则表里具解。盖表者，阳也；里之属府者，亦阳也，所以一举两得也。然亦以未经误治，邪不内陷，故易为力耳。膀胱为津液之府，用五苓散通调水道，则火热自化，而津液得全矣。

舒迟远：此条非太阳府证，不当用五苓散。所言中风发热，六七日不解而烦，有表里证，法当用桂枝以解其表，石膏以除其烦；若兼渴欲饮水，水入则吐者，更加砂仁，半夏散逆止吐，于五苓散何取乎？若太阳经邪传腑，则必口渴而小便不利，方可用五苓散通调水道，消热回津，否则非法也。

王鸿轩：“有表里证”中风，发热为表。烦，渴欲饮水，水入则吐为里。中风发热之表证，六七日不解是邪盛或正虚无力抗邪。而增烦，渴，吐是外邪引动不得布散之内饮与表证之邪热相合。本条内饮是表邪未解，循经入里，使膀胱气化不利不能通调水道，水饮停留，下去无路而蓄积。则致汗不得出透，津不上承而口干，水不下行而无尿。条文虽无小便不利，则此证自在其中。水饮不能上下故蓄于中焦，所以致水入则吐者。用五苓散，外散风邪内通水道，则水饮去，热无所附。热去烦解，津液敷布，烦，渴，吐同时具解。

20太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（原文第71条）注：喻氏舒氏“五苓散主之”前都有“与”字。

不行解肌，反行发汗，致津液内耗，烦躁不眠，求救于水，若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以邪既还表，其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则府热全具，故不从单解，而从两解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿，滋干，清热，惟五苓有全功耳。

舒迟远：此因多汗而夺液成燥者，原无里燥，故不必白虎诸法，但饮水可润也。上条言中风是风伤卫也，风性上行，故为水逆；此条是寒上营也，寒性下行，故为消渴。

王鸿轩：前半段，大汗出，伤津耗液，故胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水。因表随汗解，但伤津液，故少少与饮之，令胃气和则愈。

后半段，若脉浮，小便不利，微热消渴者，是有表里证。微热脉浮是表，小便不利微热消渴是里。用五苓散外散风邪，內通调水道主之。

为什么这两条都是表里同病，实是由肾阳不足所致。体表部位之阳气来源于肾中真阳，肾阳虚不能化气，使卫气无源，卫气不充则不能固护体表防御外邪。肾阳不足，气化不及，致使水液失调，可以见到小便反多与水湿停滞两类相反征象。内侵肠胃，导致运化失司，升降失调表现为或吐或泻等症状。

五苓散方：

猪苓 十八铢去皮 泽泻 一两六铢 白术 十八铢 茯苓 十八铢 桂枝 半两去皮

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

论方：本方治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，之有表里证。功能温阳化气利水渗湿。其中桂枝内以温肾阳外以解表寒并能两解表里。其余四药淡渗水湿温运脾阳，增强桂枝温肾解表之力。可见此方在于调理脾肾运化水湿功能，若要增强疗效可加肉桂以增强温肾功能。

《明医指掌。湿证》有四苓散（白术，茯苓，猪苓，泽泻）主治内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泻。功专渗湿利水，作用在于脾胃。《温病条辩》四苓散加木瓜草果半夏汤，功能温运脾阳，淡渗水湿。治足太阴寒湿，四肢作冷，自利目黄舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇，语重者。两方均无桂枝，主治均侧重于中焦脾胃。不似五苓散用桂枝两解表里以治“有表里证”。

《金匮要略心典》说：“苓，术，猪，泽，甘淡渗泄，使肠间之水，从小便出；用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”

本篇是不解肌或误汗，病邪入里，用五苓散导水泻热两解表里两条。病位既在里又在表。五苓散所以能两解表里，全在桂枝，桂枝辛温，使津化为气后，才能水精四布，五经并行，津气流通。不论是外寒或自身阳虚引起脾肾运化水湿功能失调，导致水湿阻滞。桂枝既可以解肌发汗，又能温阳化气，有表证之时，可以两解表里，无表证之时，可以化气行水，所以五苓散重在桂枝。