图解手术 | IPOM补片铺平5步法
IPOM是腹壁疝的修补主要术式，其中，补片展平是最关键的步骤之一。因为，目前所使用的“防粘连补片”大多属于“组织隔离补片”。隔离层大约2周吸收，新生腹膜10 d左右长入。补片展平可以迅速腹膜化，起到类似于“腹膜外”的效果。补片未展平则无法及时腹膜化，隔离层吸收后就可能引起粘连、梗阻等腹腔内并发症。（李健文, 乐飞. 腹腔镜腹壁切口疝修补术的现状和展望[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(4):375-379）
因此，补片的展平最为关键，本人在2021年5月20日疝行天下直播中有分享,现用文字的形式再分享一下。
补片铺平5步法：
第一步：裁剪
第二步：定位
第三步：折叠
第四步：展平
第五步：固定
具体步骤如下
第一步：裁剪
根据疝缺损的大小决定补片的大小。要求补片覆盖超过缺损足够范围，最新国际指南要求补片的面积：缺损面积为16:1，或者补片半径：缺损半径为4:1.尽管国际指南认为补片覆盖面积比单纯的补片边缘超过缺损5cm这个标准更好，但是在临床实际应用，应该还是按老标准：单纯的补片边缘超过缺损5cm，这个更方便。
根据补片的大小，裁剪包装膜，在体表先描画补片覆盖的范围。
根据补片的大小裁剪包装
以缺损为中心，在体表标记补片的大小
第二步：定位
关于补片的定位，目前主流有好几种方法。比如，大多数可能采用吊线的方法，既能迅速定位，又能快速固定补片。也有在体表放置注射器针头定位的等等。本中心使用的是低张气压下美蓝注射定位法，用1ml注射器垂直皮肤穿入，将美蓝注射于腹膜前。刚好在腹膜前显影是最优的，穿破腹膜的话则会造成腹膜污染，但也能凑合着看。
关键点：低张气腹压，垂直皮肤穿刺
美蓝刚好在腹膜前显影是最好的
戳破腹膜后，美蓝可能贴着腹壁流淌，造成污染
第三步：折叠
大部分防粘连补片表面都有一层防粘连膜，而这层防粘连膜容易折断。因此，在折叠补片之前，应先用少量的水湿化补片。注意，是少量。足够让补片蜷曲折叠，不折断防粘连膜。如果用过多的水浸泡补片，则补片太软，不利于腹腔内展平。
大补片应该要卷得更细一些，以利于从Trocar孔进入
第四步：展平
这一步是最关键，又是最难的。小编经常把这一步比作打太极，补片很软，而且要克服重力的作用贴到腹壁上，要用的是柔劲、巧劲，要以柔克刚。如果一味使用蛮力，只会按下葫芦浮起瓢，很难掌握大局。
小补片的铺放略显简单，左手使用肠钳稳定补片于腹壁，右手微调补片。先把补片的一边放置到美蓝标记点上，再调整补片左右两边与美蓝标记点重合。即可用钉枪固定。
大补片（如20*25，30*20等）的铺放，由于空间的问题，确实需要很好的技巧才能展平。本人总结了四个原则如下：
1.三点一线原则：由于视野的原因，大补片很难在一个视野下从头看到尾，更多的时候只能看到局部。因此，要从补片中间开始，确保补片边缘与至少3个美蓝标记点重叠，才能保证补片的这条边放在正确位置。
2.自中线向外原则：补片太大，容易顾此失彼。因此，先定补片的中线，从中线向外顺序固定，补片就容易展开。
3.由远及近原则：先固定补片的远端，从远端缓慢固定至近端，边固定边展平。
4.对侧固定原则：大补片的固定，不可能只在一侧打孔就可以，而是需要从两侧打孔，甚至打多个孔。操作孔在左侧，只能固定右侧部分补片，至中线。再转换操作孔至右侧，再把补片从中线开始向左侧展平。
看不见的左手，其实在掌控着局面
小补片容易展平，但也有技巧
大补片难展平，要记住四个原则
第五步：固定
钉枪的固定不是想象中那么难，但肯定也不容易，有技巧的。具体的钉枪固定3字诀，由于篇幅的问题，下回再讲。
钉枪要垂直于补片固定才牢靠。目前还是要求双圈固定法，外圈要距离补片边缘2～4mm，疝钉间距是1.5cm。
要减少IPOM补片放置于腹腔内的并发症和复发率，关键要补片覆盖缺损足够的面积，同时补片要铺平整。掌握补片铺平整的5步法，大补片展平4原则，可以让你轻松应对腹壁切口疝的修补。